Legionella je rod bakterií, které mohou u dospělých způsobit těžký zápal plic a alveolitidu. První zaznamenaná epidemie se datuje do roku 1976, kdy ve Philadelphii zemřelo na těžký zápal plic 35 veteránů mezi 4400 účastníky kongresu amerických legií. Onemocnělo celkem 221 lidí, úmrtnost na nemoc byla 15,4 %. To je legionelóza. Rickettsiologové McDate a Shepard se snažili zjistit vše o příčinách, příznacích a léčbě této nemoci. A po 6 měsících od okamžiku propuknutí nemoci byl patogen identifikován a nalezena opatření k boji proti němu.
Mikrobiologická charakterizace patogenu
Jak vědci později zjistili, původcem je bakterie Legionella pneumophila. Patří do kategorie anaerobů, které mohou existovat v prostředí bez kyslíku. Netvoří spory a tobolky, mikrob nemá silnou buněčnou stěnu a patří mezi gramnegativní druhy. Vadnost jeho metabolismu zároveň nutí hledat cesty k přežití spojené slidský život.
Za prvé, legionella je intracelulární parazit, kde je dobře chráněna před imunitním systémem. Za druhé, legionella na člověka „čeká“na pro něj nečekaných místech, kde se cítí pohodlně – ve sprše, v bazénu, v pokojích a autech vybavených klimatizací. Teplá voda a kovové trubky umožňují množení bakterií. Aktivně žijí také se sinicemi v teplých nádržích a potrubí s teplou vodou. Z tohoto důvodu asi 16 % všech pneumonií postihuje jeden nebo více druhů Legionella.
Celkem existuje asi 50 kmenů bakterií tohoto rodu, které patří do tasonomické řady pneumotropních organismů rodu Legionella. Vyvolávají také legionelózu (neboli legionářskou nemoc), jejíž příčiny, příznaky a kompetentní léčebné režimy jsou již známy. Nyní je dostatek informací o šíření infekce, vlastnostech interakce patogenu s tělem a také o vývoji onemocnění. Umožňuje také pokusy o snížení úmrtnosti na legionelovou pneumonii a alveolitidu.
Funkce výskytu a distribuce
U onemocnění, jako je legionelóza, příznaky a závažnost onemocnění závisí na vlastnostech samotného organismu. Při dostatečné účinnosti imunitní ochrany nemusí člověk ani při opakovaném kontaktu onemocnět. Nicméně, s poklesem jeho funkcí, pravděpodobnost infekce mnohokrátzvyšuje. Navíc u pacientů s imunodeficiencí, včetně těch způsobených infekcí HIV, jsou příznaky legionelózy mnohem výraznější a doba onemocnění je delší.
Bakterie proniká do těla dýchacím systémem a ranami. Prvním typem jsou respirační kapky. Možnost šíření legionely vodními kapkami poskytuje její epidemiologické charakteristiky. V podstatě všichni lidé z týmu pracujícího ve stejné místnosti onemocní, pokud je jejich imunita snížena. Kontaktní cesta je vzácnější, i když není vyloučena. V tomto případě se příznaky legionelózy objevují lokálně, to znamená v oblasti rány nebo poškození kůže a systémově - známky intoxikace.
Vzorce nemocnosti jsou spojeny nejen s vlastnostmi imunity, ale také s věkovými charakteristikami skupiny lidí. Bylo zjištěno, že muži ve věku 40 a více let jsou častěji a vážněji nemocní. Ženy a děti onemocní méně často. Tato funkce umožňuje odlišit legionelovou pneumonii od mykoplazmatu. Mykoplazmata častěji postihují mladé lidi bez ohledu na pohlaví.
Klinický průběh infekce Legionella
U onemocnění, jako je legionelóza, se příznaky neobjevují od okamžiku prvního kontaktu, ale až po inkubační době. Mělo by trvat asi 2-10 dní: za určitou dobu se legionely v těle pomnoží, ale aktivita patologických procesů je nízká, což způsobuje drobné (subklinické) příznaky. Infekce probíhá buď snadnou cestou, charakterizovanou syndromem podobným chřipce, nebo jako typ zápalu plic s těžkou formouléze dýchacích cest.
První typ legionelózy je spojen s dobrými ochrannými schopnostmi těla. V důsledku kontaktu s infekcí vzniká akutní respirační legionelóza podle typu bronchitidy. Tento typ klinického průběhu se nazývá pontiacká horečka. Druhým typem průběhu onemocnění je legionelový zápal plic. Je závažnější a má vysokou úmrtnost.
Za zmínku stojí, že Pontiacká horečka není o nic méně závažné onemocnění, jde pouze o méně nebezpečnou legionelózu. Legionářská nemoc (příznaky onemocnění jsou totožné s příznaky jiných atypických pneumonií) je projevem těžkého legionelového zápalu plic, který často vede ke smrti nemocného.
V klasifikaci stojí za vyzdvihnutí také legionelóza, jejíž příznaky jsou nejzávažnější. Jedná se o alveolitidu - závažnější formu zápalu plic, která zvyšuje intoxikaci těla a snižuje pravděpodobnost uzdravení. Za vyzdvihnutí stojí také dvě formy legionelózy v závislosti na místě výskytu. Jedná se o nozokomiální legionelózu a sporadickou, tedy mimonemocniční. Diagnóza nozokomiální legionelózy je platná pouze v případě, že se klinické příznaky objeví 2 a více dní po přijetí na lůžkové oddělení.
Charakteristika příznaků Pontiac horečky
Pontiacka horečka je příkladem mírného onemocnění známého jako legionelóza. Příznaky legionelózy tohoto charakteru připomínají chřipku nebo těžkou parainfluenzu: pacient se obává vysokéhoteplota (38-39 stupňů), která se objeví přibližně 36 hodin po prvním kontaktu s infekcí. Rozvíjí se také intenzivní svaly a bolesti hlavy, začíná suchý kašel. Občas, zvláště při horečce nad 38 stupňů, se rozvine zvracení.
Na pozadí stoupající teploty jsou doprovodné příznaky znepokojivé: žízeň, sucho v ústech, snížení množství moči. Objevuje se také bolest na hrudi, i když tento příznak je spíše spojen s legionelovou pneumonií postihující pohrudnici než s pontiackou horečkou. Občas se na pozadí intoxikace objeví fotofobie, poruchy myšlení a koncentrace, i když po uzdravení zpravidla nedochází k neurologickým komplikacím.
Je pozoruhodné, jak se legionelóza projevuje: příznaky nejsou okamžitě patrné, stejně jako doba prvního kontaktu s infekcí. A jakmile se v těle nahromadí dostatek patogenů, objeví se. Pacientovi se zdá, že všechny klinické příznaky se objevily bez předchůdců, to znamená na pozadí úplného zdraví. To má své vlastní úpravy a může se stát základem pro neopodstatněnou diagnózu meningitidy, protože tato nemoc také začíná jako chřipka.
Příznaky legionelové pneumonie
Mnoho příznaků legionelózy, legionářské nemoci, se objevuje předem, ještě před manifestací, protože na pozadí imunologických poruch může inkubační doba trvat až 3 týdny. Toto období se nazývá prodromální období a projevuje se běžnými příznaky: přítomnost mírné horečky,slabost ve svalech, pocení a dušnost při malé námaze, kašel. Nejčastěji je však inkubační doba pouze 2-10 dní. Poté se všechny příznaky objeví bez prodromálního období, tedy také na pozadí plného zdraví, jako v případě Pontiac horečky.
U onemocnění, jako je legionelní pneumonie (legionella), symptomy a jejich charakteristiky již nezávisí na pacientově imunologické reaktivitě a fyzické odolnosti. Onemocnění je závažné a může vést ke smrti. Zpočátku se objevuje horečka kolem + 39-40 stupňů, což nemusí být vůbec, pokud je pacient nemocný s imunodeficiencí spojenou s HIV nebo s cytostatickou terapií. S horečkou se okamžitě objeví kašel a tíha na hrudi. Zpočátku je kašel pouze suchý a nevytéká sputum.
Zároveň téměř okamžitě začíná znepokojovat bolest na hrudi, protože infekce (legionella) způsobuje výskyt fibrinózního výpotku v pleurální dutině a v alveolech. To je důvod, proč jsou všechny legionelózy nebezpečné: symptomy, diagnóza, léčba a prognóza jsou kvůli tomu také pochybné. Spolu s těmito příznaky onemocnění se u pacienta rozvíjí dušnost, infekčně-toxický šok, respirační alkalóza, které zhoršují hlavní příznaky a snižují regenerační schopnosti organismu.
Společné rysy diagnózy legionelózy
U infekce, jako je legionelóza, má diagnostika a léčba své vlastní obtíže. Za prvé, bez chromatografie nebo zařízení ELISA je téměř nemožné spolehlivě určit patogen. Za druhé, is jeho přítomností je izolace legionel ze sputa obtížná. Za třetí, bez schopnosti spolehlivě určit bakterie, které onemocnění způsobily, je lékař nucen používat beta-laktamová antibiotika jako empirickou antimikrobiální terapii.
Legionella je odolná vůči většině beta-laktamů díky svému intracelulárnímu umístění v těle. To také snižuje účinnost imunity v boji s infekcí a zvyšuje množství toxinů, které mají systémový škodlivý účinek. Proto by diagnostika měla být co nejrychlejší. Pokud není možnost laboratorního potvrzení patogenu legionely, je lékař nucen předepsat empirický léčebný režim s použitím makrolidových nebo fluorochinolonových antibiotik.
Fyzikální diagnóza legionelové pneumonie
Je prakticky nemožné rozpoznat nemoc okamžitě, kvůli její relativně nízké frekvenci. Kromě toho existuje asi 10 infekcí, které se podobají legionelóze v průběhu počátečních období. Příznaky a léčba legionelózy z tohoto důvodu začínají empirickým schématem - jmenováním dvou nebo více širokospektrých antibiotik s maximálním pokrytím rodů mikroorganismů. Fyzikální diagnostika se zde také provádí na základě vyhodnocení údajů, které lze získat jednoduchým vyšetřením pacienta.
Prvním kritériem pro legionelózu je horečka, i když není konkrétní. Při prvním kontaktu s pacientem je nápadné rychle progredující zhoršování pohody a nárůst dušnosti, někdy až 40 dechů za minutu. Okamžitě narušen kašlem bez sputa. Pacient se zhluboka nadechne, ale později začne šetřit hrudník kvůli rozvíjející se zánět pohrudnice. U legionelózy se zánět pohrudnice vyvíjí rychleji než u pneumokokové pneumonie.
Auskultační charakteristiky legionelózy
Fyzickým znakem je také přítomnost auskultačních změn. Sípání postihuje velké oblasti plic, často celý lalok. Navíc, pokud je legionelóza posuzována čistě mechanicky, budou příčiny, příznaky, diagnostika a léčba jasnější. Jde o to: jsou postiženy především dolní laloky a častěji jeden z nich. Vlevo - vzhledem k tomu, že jeho lobární bronchus je úzký a od hlavního bronchu se šikmo rozvětvuje, méně často trpí. Pravý dolní lalok je charakterizován přítomností širokého a krátkého lobárního bronchu, vybíhajícího téměř přímo z hlavního bronchu. Zde se znečišťující látky dostávají častěji než do levého dolního laloku, i když je to pouze statistika a nemůže to být absolutní pravidlo.
Fyzikální vyšetření odhalí krepitus. Je častěji bilaterální, což se stává zřídka. Je třeba ji odlišit od městnavého vlhkého malého bublavého chrochtání, které je slyšet při chronickém srdečním selhání se známkami zadržování tekutin v plicích. Přesto nelze diagnostiku stavět pouze na fyzických datech. Je třeba jej doplnit přístrojovými a laboratorními studiemi.
Instrumentální diagnostika pneumonie
Dvě nejcennější zobrazovací metody jsou bronchoskopie a radiografie. Druhá metoda je běžněji dostupná, což umožňuje získatobraz hrudní tkáně, včetně zanícených oblastí. Na rentgenovém snímku ve frontální projekci je patrný poměrně velký fokální stín, který zjevně neodpovídá velikosti ohniska očekávaného po auskultaci.
Na obrázku jsou tyto oblasti zánětu širší, někdy jich je více nebo se vzájemně spojují. Méně často jsou pleurální fibrinové překryvy pozorovány v oblasti zánětu legionely. Zároveň ve fázi, kdy rentgenové vyšetření již potvrdilo, že pacient má zánět plicní tkáně, lékař ještě nemusí přítomnost legionel předpokládat.
Bronchoskopie je méně hodnotná metoda, i když stále má určitý význam. Je to důležité pro diferenciální diagnostiku. S jeho pomocí je přípustné provést bronchoalveolární výplach a být schopen izolovat mikroba, který způsobil zápal plic. Samozřejmě existují určité kontraindikace pro bronchoskopii, jednou z nich je závažnost pacientova stavu.
Laboratorní diagnostické metody
Zlatým standardem pro diagnostiku infekčních onemocnění je bakterioskopie, izolace bakterie a její kultivace. Pomocí metody je prokázáno, že patogenní mikrob v lidském těle existuje a je tím dán jeho současný stav. Ale v případě legionelózy je bakterioskopie prakticky nemožná, protože spolu s legionelou se do nátěru dostávají i další organismy, které si zápal plic buď mohou způsobit samy, nebo jeho průběh zhoršit. Proto se častěji používá chromatografie a enzymatická imunoanalýza.
Léčbazápal plic legionella a pontiacká horečka
Stávající protokoly ministerstva zdravotnictví a klinické směrnice pro pulmonologii naznačují, že bronchitida a pneumonie by měly být léčeny dvěma typy širokospektrých antimikrobiálních látek. Jedním z nich je buď aminopenicilin nebo cefalosporin. Druhým typem antibiotika je makrolid. Relevance prvního je odůvodněna pravděpodobností přítomnosti doprovodné mikroflóry, zatímco makrolidy jsou aktivní proti Legionelle.
Předpokládá se, že kromě makrolidů ("Midecamycin", "Azithromycin", "Erythromycin", "Clarithromycin") jsou proti Legionelle účinné také fluorochinolony s rifampicinem. Z fluorochinolonů jsou preferovány Ciprofloxacin, Ofloxacin, Moxifloxacin, Gatifloxacin, Levofloxacin. Příležitostně lze použít "Rifampicin" a "Doxycyklin". Předepisuje se následující kombinace léků:
- zástupce beta-laktamové skupiny jako prvek empirického schématu - "Ceftriaxon" 1 gram intramuskulárně dvakrát denně po 12 hodinách;
- orální makrolid (azithromycin 500 jednou denně nebo erythromycin 500 6krát denně nebo klarithromycin 500 dvakrát denně nebo midecamycin 400 3–4krát denně);
- fluorochinolony, když jsou dvě předchozí skupiny léků neúčinné („Ciprofloxacin 400“intravenózně 2–3krát denně, „Levofloxacin 500“perorálně jednou denně, „Moxifloxacin 400“jednou denně).
Jak vidíte, léky první volby jsoumakrolidy. Vzhledem k tomu, že pouze potlačují vitální aktivitu bakterie a nechávají ji naživu (bakteriostatika), je při podezření na legionelózu nebo jiný atypický zápal plic doporučeno nasadit fluorochinolony. Makrolidy pouze ve vysokých dávkách a pouze některé z nich (Midecamycin a Roxithromycin) jsou schopny mít baktericidní účinek. I když je předepsán vyvážený a kompetentní režim antimikrobiální terapie, pacient potřebuje mechanickou ventilační podporu a také infuzní terapii, aby se upravil toxický šok.
Často se taková léčba provádí na jednotce intenzivní péče, kde pacient zůstává 3–5 dní, dokud se stav nestabilizuje. Poté se léčba provádí na infekčním oddělení nebo na pneumologii. Navíc zotavení nekoreluje s výsledky radiografie: infiltrativní stíny zůstávají na snímcích asi měsíc nebo déle. A celá léčba legionelové pneumonie trvá asi 20 dní i déle. Po propuštění bude muset být pacient také sledován na dispenzarizaci, kde bude 4krát ročně navštěvovat místního terapeuta.
