Amputace končetiny je považována za jednu z nejstarších operací v historii medicíny. První popisy pocházejí ze 4. století před naším letopočtem. E. Neschopnost zastavit těžké krvácení, stejně jako nedostatek znalostí o podvázání krevních cév, však zpravidla vedly ke smrti. Lékařům bylo doporučeno zkrátit končetinu v postižených tkáních, což vyloučilo smrtelné krvácení, ale nezastavilo šíření gangrény.
V prvním století našeho letopočtu navrhl Celsus Aulus Cornelius na tehdejší dobu revoluční přístup k provádění takových operací, který zahrnoval doporučení:
- zkrátit podle úrovně životaschopných tkání;
- izolované podvázání cév pahýlu, aby se zabránilo krvácení;
- vyříznutí rezervního kousku tkáně k překrytí pahýlu bez patologického napětí.
Důležité při zlepšování metodamputaci končetin sehrálo zavedení metody nekrvavé chirurgie, kdy Esmarch vytvořil gumové škrtidlo, které se používá dodnes.
V moderním světě jsou diabetes mellitus a kardiovaskulární patologie hlavními indikacemi k amputaci.
Amputace je zkrácení končetiny, respektive její distální části podél kosti, ale bylo by hroznou chybou považovat ji za prosté odstranění postiženého segmentu. Tento termín zahrnuje plastické a rekonstrukční operace zaměřené na další rychlou a efektivní rehabilitaci pacienta.
Pro tento typ operace existují určité indikace. Zvažte tyto údaje podrobněji.
Indikace pro amputaci končetiny
- Gangréna.
- Přítomnost ohniska těžké infekce, která ohrožuje život pacienta (anaerobní infekce).
- Ireverzibilní ischemie se svalovou kontrakturou.
- Prolongovaný kompresní syndrom.
- Traumatické crush poranění končetiny s poškozením hlavních cév a nervů, provádí se tzv. traumatická amputace.
- Vyhlazování cévních onemocnění vedoucích ke gangréne.
- Turniket aplikovaný déle než tři hodiny.
- Běžné refrakterní neurotrofické vředy.
- Osteomyelitida s hrozbou poškození vnitřních orgánů.
- Rozšířená tuberkulóza kostní tkáně ve stáří.
- Maligní kostní nádory bez možnosti izolovaného odstraněníohniště.
Stanovení úrovně resekce
Výběr stupně amputace končetiny závisí na stupni oběhových poruch v operované oblasti, přítomnosti gangrény, trofických poruch, stavu přilehlých tkání a závažnosti infekčního procesu a bolestivého syndromu.
U dětí se snaží využít exartikulace (zbroušení postižené části v úrovni kloubu), která nenaruší další růst kosti.
Podle naléhavosti chirurgického zákroku se rozlišují amputace končetin:
- nouzová amputace prováděná při poskytování první chirurgické pomoci za účelem odstranění neživotaschopných, poškozených tkání;
- urgentní operace se zkrácením ohniska intoxikace s neúčinností konzervativních metod léčby;
- plánovaná amputace pro maligní kostní léze, osteomyelitidu.
- reamputace k opravě neúspěšného pahýlu.
Existují kruhové, eliptické a patchworkové amputace. Zvažte tyto druhy níže.
Kruhové amputace
Hlavními indikacemi amputace, jmenovitě gilotinové (jednostupňové kruhové) amputace, je plynová gangréna a resekce končetin visících na muskuloskeletálním střepu. Tento zásah se provádí výhradně pro naléhavé vitální indikace. Významnou nevýhodou této techniky je vytvoření nefunkčního pahýlu a povinná následná reamputace za účelem přizpůsobení končetiny další instalaci protézy.
Výhoda této amputaceje absence nekrotických změn v laloku i při sníženém prokrvení.
Při amputaci gilotinou je kost přeříznuta ve stejné úrovni jako měkká tkáň.
Jak se operace provádí? Amputace v první fázi spočívá v naříznutí kůže, podkožního tuku a fascie. Okraj posunuté kůže je dalším vodítkem podél této hrany. Ve druhé fázi jsou svaly vypreparovány na kost a kostní tkáň je dále řezána. Konec kosti je pokryt kůží a fascií.
Tento typ se doporučuje pro končetiny s relativně malou svalovou hmotou.
U oblastí s velkou svalovou hmotou se doporučuje třístupňová amputace (jednoduchá a kuželovitá amputace podle Pirogova).
První dvě fáze operace jsou podobné dvoufázové amputaci. Dále, poté, co jsou svaly a povrchové tkáně posunuty v proximálním směru, jsou svaly znovu rozřezány podél okraje stažené kůže. Díky tomu dochází k preparaci hlubokých svalových vrstev, což přispívá k další tvorbě kuželovitého pahýlu.
Sdílet metody patchwork:
pro jednu chlopeň (délka jedné chlopně se rovná průměru pahýlu);
double-flap (dva kusy různých velikostí podle součtu délek, které tvoří průměr amputované končetiny)
Při formování pahýlu je třeba vzít v úvahu, že jizva by neměla být na pracovní ploše. Záplaty musí být tvarovány s ohledem na nosnost.
Osteoplastické amputace
Jakamputace dolních končetin? Charakteristickým rysem je přítomnost fragmentu kosti pokrytého periostem jako součást chlopně.
Metoda osteoplastické amputace bérce podle Pirogova získala celosvětové uznání v souvislosti s velmi úspěšnou anatomickou rehabilitací koncové opory operované nohy.
Výhody metody:
- Méně výrazná bolestivost pahýlu.
- Přítomnost koncové podpory pahýlu.
- Zachování proprioceptivní citlivosti svalů a šlach.
Postup operace
Při odstraňování bérce podle Pirogova se provedou dva řezy. K tomu se používá amputační nůž. Nejprve se provede příčná disekce měkkých tkání, obnaží se hlezenní kloub, poté se provede obloukovitý řez, procházející podél hřbetní plochy nohy. Po protnutí postranních vazů se vypreparuje talus a odřežou se kosti bérce. Průřez je uzavřen záplatou. Vytvořte pahýl.
Ostrý provoz
Existuje další metoda, kterou se provádí amputace dolních končetin.
Při odstraňování nohy se disekce měkké tkáně provádí několik centimetrů distálně od prvních článků prstů metatarzálních kostí. Po preparaci okostice se odřežou metatarzální kosti a konce řezu pily se uhladí drátořezy. Řez je pokryt plantární záplatou.
Pojďme se podívat na hlavní příčiny amputace.
Diabetická mikroangiopatie
Akce chirurga závisí na rozsahu léze. Podle prevalence hnisavýchnekrotické léze jsou rozděleny do pěti fází:
- Povrchová nekróza bez postižení šlach.
- Gangréna prstu zahrnující první falangu a šlachy.
- Rozšířená gangréna prstů v kombinaci s gangrénou nohy.
- Gangrenózní léze celého chodidla.
- Zapojení bérce.
Při přijetí pacienta s purulentně-nekrotickou ischémií je provedena nouzová sanace ložiska, která spočívá v otevření abscesů, drenáži flegmóny, minimální resekci postižené části kosti a odstranění odumřelých tkání. Po excizi neživotaschopných tkání se doporučují operace k obnovení dostatečného průtoku krve do poraněné končetiny.
Pro ischemii:
- první stupeň se provádí pouze sanitace ohniště;
- druhý stupeň znamená amputaci postiženého prstu s excizí šlach zapojených do procesu;
- na třetím stupni se provádí ostrá amputace, používá se speciální amputační nůž;
- léčba čtvrtého stupně spočívá v resekci na úrovni bérce;
- na pátém stupni se amputace provádí na úrovni stehna.
Omrzliny prstů a jiných částí těla
Rozlišovat:
celkové zmrazení (patologické změny v orgánech a tkáních, které se vyvíjejí v důsledku poruch krevního oběhu a další cerebrální ischemie v důsledku dlouhodobého vystavení nízkým teplotám);
zimnice (projevuje se chronickou zánětlivou reakcí kůže ve formě cyanotické-vínové barvyšupinaté skvrny se silným svěděním
Jsou čtyři stupně:
První stupeň je doprovázen reverzibilními změnami na kůži: hyperémie, otok, svědění, bolest a nevyjádřený pokles citlivosti. Po několika dnech postižená místa odlupují.
Druhý stupeň je charakterizován výskytem puchýřů se světlým obsahem, výrazným snížením citlivosti, případně infekcí způsobenou trofickými poruchami.
Třetí stupeň se projevuje nekrotickými změnami v měkkých tkáních v důsledku jejich odumírání, vytváří se demarkační linie (ohraničení odumřelých tkání od zdravých tkání pruhem granulací), poškozené oblasti končetiny jsou mumifikovaný, s přidáním mikrobiální flóry se může vyvinout mokrá gangréna.
U čtvrtého stupně se nekróza tkáně šíří do kosti, tekutina v puchýřcích na kůži se zakalí, černá, kůže je namodralá, citlivost na bolest zcela mizí, postižená končetina zčerná a mumifikuje.
Léčba
- 1. stupeň. Zahřívání pacienta, UHF terapie, darsonval, omrzlá končetina se potírá boritým alkoholem.
- 2. stupeň. Bubliny se zpracovávají. Po jejich otevření se poškozená kůže odstraní, na ránu se přiloží alkoholový obvaz. Doporučuje se systémová antibiotická terapie.
- 3. stupeň. Bublinky se odstraní, mrtvá tkáň se vyřízne, aplikuje se obvaz s hypertonickým fyziologickým roztokem. Antibiotika se používají k prevenci sekundární infekce.
- 4. stupeň. nekrektomii(odstranění neživotaschopných tkání) se provádí 1 cm nad linií nekrózy. Amputace se provádí po vytvoření suchého strupu.
Gangréna
Suchá gangréna je výsledkem pomalu progredující poruchy prokrvení tkání, typické pro pacienty s aterosklerózou a obliterující endarteritidou.
Liší se nepřítomností celkové intoxikace těla, přítomností jasné demarkační šachty. Během léčby je možné použít vyčkávací taktiku.
Používané: léky zlepšující trofismus tkání, systémová antibiotická terapie. Operace se provádí po vytvoření jasné demarkační linie.
Mokrá gangréna vzniká v důsledku akutní zástavy krevního oběhu (omrzliny prstů, trombóza, komprese cév). Je charakterizována těžkou intoxikací, nepřítomností demarkační linie a výrazným edémem. Amputace pro gangrénu se provádí naléhavě, očekávaná léčba je nepřijatelná. Po detoxikační terapii se provádí operace. Linie amputace by měla být výrazně výše než gangréna (pokud je postižena noha, doporučuje se amputace na úrovni stehna).
Plynová gangréna je absolutní indikací pro amputaci gilotiny. Charakteristické projevy: výrazný, rychle progredující edém, přítomnost plynu v tkáních a svalech, nekróza a flegmóna s táním měkkých tkání. Vizuálně jsou svaly zašedlé, matné, při palpaci se snadno zmačkají. Kůže je purpurově namodralá, při tlaku je slyšet křupání a vrzání. Pacient si stěžuje na nesnesitelnostpraskající bolest.
Kritéria pro konzistenci pahýlu a jeho připravenost pro další protetiku
Pro plnou funkci protézy musí být délka od pahýlu ke kloubu větší než její průměr. Důležitý je také jeho fyziologický tvar (směrem mírně se zužující) a nebolestivost. Posuzuje se pohyblivost zachovaných kloubů a kožní jizva (její pohyblivost a nedostatečná adheze ke kostnímu základu).
Náznaky krutého pařezu
- Rozšíření jizvy na pracovní plochu.
- Nadměrná měkká tkáň.
- Absence kuželovitého zúžení pahýlu.
- Srůst jizvy s tkáněmi, její nehybnost.
- Příliš vysoká poloha svalů.
- Nadměrné napětí kůže kostními pilinami.
- Odchylka kostních segmentů při amputaci párových kostí.
- Nadměrně zkosený pahýl.
Registrace postižení
Amputace končetiny je anatomická vada, v jejímž důsledku je skupina postižení přidělena na dobu neurčitou. Pokud je noha amputována, je okamžitě přidělena skupina postižených.
Posouzení míry ztráty funkční aktivity, invalidity a invalidity, jakož i další přiřazení invalidity je v kompetenci lékařské a rehabilitační odborné komise.
Při vytváření skupiny postižených se odhaduje:
- Schopnost samoobsluhy.
- Schopnost samostatného pohybu.
- Přiměřenost orientace v prostoru a časeza předpokladu, že neexistuje žádná patologie duševní činnosti (posuzuje se sluch a zrak).
- Komunikační funkce, schopnost gestikulovat, psát, číst atd.
- Úroveň kontroly vlastního chování (dodržování právních, morálních a etických norem společnosti).
- Učenlivost, možnost získání nových dovedností, zvládnutí jiných profesí.
- Zaměstnatelnost.
- Možnost pokračovat v práci v rámci své profesní činnosti po rehabilitaci a při vytvoření zvláštních podmínek.
- Funkčnost a zvládnutí protézy.
První skupina
Indikace pro přiřazení první skupiny:
- Amputace obou nohou v úrovni kyčle.
- Absence čtyř prstů (včetně prvních článků prstů) na obou rukou.
- Amputace rukou.
Druhá skupina
- Amputace tří prstů (s prvními články prstů) obou rukou.
- Odstraňte 1 a 2 prsty.
- Absence 4 prstů se zachováním prvních článků prstů.
- Amputace prstů na jedné ruce s vysokým pahýlem druhé ruky.
- Provoz podle Choparda a Pirogova.
- Vysoké resekce jedné nohy v kombinaci s absencí prstů jedné ruky nebo oka.
- Amputace jedné paže a oka.
- Exartikulace kyčle nebo ramen.
Třetí skupina
- Jednostranné amputace prstů bez odstranění první falangy.
- Oboustranná amputace prstu.
- Vysoká amputace jedné nohy nebo paže.
- Odstranění obou zarážek podélSharpe.
- Rozdíl v délce nohavic je více než 10 cm.
Rehabilitace po amputaci
Kromě anatomické vady vede amputace končetiny k vážnému psychickému traumatu pacienta. Pacient se uzavírá myšlenkami na svou vlastní méněcennost v očích společnosti, věří, že jeho život skončil.
O úspěchu další protetiky nerozhoduje pouze včasnost operace, míra amputace a další správná péče o pahýl.
3.-4. den po amputaci začíná prevence flekčních kontraktur a pohybů pahýlu. Po odstranění stehů se doporučuje aktivní trénink svalů pahýlu. O měsíc později začnou zkoušet první protézu.
Nejdůležitějším cílem rehabilitačních opatření je stabilizace psychického stavu pacienta a vytvoření adekvátního postoje k protetice.
Další aktivity zahrnují:
- naučit se používat protézu;
- soubor tréninků pro aktivaci protézy a její zařazení do obecného motorického stereotypu;
- normalizace koordinace pohybů, používání terapeutických a tréninkových protéz.
- opatření sociální rehabilitace, adaptace pacienta na život s protézou;
- rozvoj individuálního rehabilitačního programu, rekvalifikace a dalšího zaměstnání (pro skupiny 2 a 3).
V případě fantomové bolesti v amputované končetině se doporučuje novokainová blokáda, hypnóza a psychoterapeutická sezení. Pokud nedojde ke zlepšení, může být provedena operace.intervence s resekcí postiženého nervu.
