Koncept „střevního šití“je společný a zahrnuje odstranění ran a defektů jícnu, žaludku a střev. Dokonce i během krymské války používal Pirogov Nikolaj Ivanovič speciální stehy pro šití dutých orgánů. Pomohli zachránit zraněný orgán. V průběhu let bylo navrhováno stále více nových modifikací střevního švu, byly diskutovány výhody a nevýhody jeho různých variací, což ukazuje na důležitost a nejednoznačnost tohoto problému. Tato oblast je otevřena výzkumu a experimentování. Snad se v blízké budoucnosti najde člověk, který nabídne unikátní techniku spojování tkání. A bude to průlom v technice šití.
Základní požadavky na šití střeva
V chirurgii existuje řada podmínek, které musí střevní sutura splňovat, aby mohla být použita při operacích břicha:
- Za prvé, těsnost. Toho je dosaženo přesným přizpůsobením serózních povrchů. Přilepí se k sobě a pevně pájí a tvoří jizvu. Negativním projevem této vlastnosti jsou adheze, kterémůže bránit průchodu obsahu střevní trubice.
- Schopnost zastavit krvácení při zachování dostatečného množství krevních cév pro zásobení sutury a její zhojení co nejdříve.
- Šev by měl zohledňovat strukturu stěn trávicího traktu.
- Významná síla v celé ráně.
- Léčení hran primárním záměrem.
- Minimální trauma trávicího traktu (gastrointestinálního traktu). To zahrnuje vyvarování se proplétání stehů, používání atraumatických jehel a omezení používání chirurgických kleští a svorek, které mohou poškodit stěnu dutého orgánu.
- Prevence nekrózy membrán.
- Jasné umístění vrstev střevních trubic vedle sebe.
- Používejte vstřebatelný materiál.
Struktura střevní stěny
Stěna střevní trubice má zpravidla stejnou strukturu s malými odchylkami. Vnitřní vrstva je slizniční tkáň, kterou tvoří jednovrstvý kubický epitel, na kterém jsou v určitých oblastech klky pro lepší vstřebávání. Za sliznicí je volná submukózní vrstva. Pak přichází hustá svalová vrstva. Tloušťka a uspořádání vláken závisí na úseku střevní trubice. V jícnu jdou svaly kruhově, v tenkém střevě - podélně a v tlustých svalových vláknech jsou uspořádány ve formě širokých stuh. Za svalovou vrstvou je serózní membrána. Jedná se o tenký film, který pokrývá duté orgány a zajišťuje jejich vzájemnou pohyblivost. Přítomnost této vrstvy je třeba vzít v úvahu, kdyžje aplikována sutura střeva.
Vlastnosti serosy
Užitečnou vlastností pro operaci serózního (tj. vnějšího) obalu trávicí trubice je, že po porovnání okrajů rány je na dvanáct hodin pevně slepena a po dvou dnech jsou vrstvy již docela pevně srostlé. Tím je zajištěna těsnost švu. Abyste dosáhli tohoto efektu, musíte stehy aplikovat dostatečně často, alespoň čtyři na centimetr.
Pro snížení traumatu tkáně v procesu šití rány se používají tenké syntetické nitě. Svalová vlákna se zpravidla přišívají k serózní membráně, což dává stehu větší elasticitu, což znamená schopnost natáhnout se, když potravní bolus projde. Zachycení submukózní a slizniční vrstvy poskytuje dobrou hemostázu a dodatečnou sílu. Je však důležité si uvědomit, že infekce z vnitřního povrchu střevní trubice přes šicí materiál se může rozšířit po celé břišní dutině.
Vnější a vnitřní pouzdro trávicího traktu
Pro praktickou činnost chirurga je nesmírně důležité znát princip pláště struktury stěn trávicího traktu. V rámci této teorie se rozlišují vnější a vnitřní případy. Vnější pouzdro se skládá ze serózních a svalových membrán a vnitřní pouzdro se skládá ze sliznice a submukózy. Jsou vůči sobě mobilní. V různých částech střevní trubice je jejich posun při poškození odlišný. Takže například na úrovni jícnu je vnitřní pouzdro více zmenšeno a pokud je žaludek poškozen -vnější. Ve střevě se oba případy rozcházejí rovnoměrně.
Když chirurg sešije stěnu jícnu, vpíchne jehlu šikmo do strany (do strany). A perforace stěny žaludku bude sešita v opačném, šikmo-mediálním směru. Tenké a tlusté střevo jsou sešity přísně kolmo. Vzdálenost mezi stehy by měla být alespoň čtyři milimetry. Snížení sklonu povede k ischemii a nekróze okrajů rány, zatímco jeho zvýšení povede k prosakování a krvácení.
Okrajové švy a okrajové švy
Stevní šití může být mechanické a ruční. Ty druhé se zase dělí na marginální, marginální a kombinované. První procházejí okraji rány, druhé neustoupí od okraje rány ani o centimetr a kombinované kombinují obě předchozí metody.
Okrajové švy jsou jednoplášťové a dvouplášťové. Záleží na tom, kolik skořápek je spojeno najednou. Birův steh s uzly podél vnější stěny a Mateshukův steh (s uzly dovnitř) jsou jednostupňové, protože zachycují pouze serózní a svalové membrány. A Pirogovův třívrstvý střevní steh, kterým je sešit nejen vnější pouzdro, ale také submukózní vrstva a průchozí steh Jelly, jsou dvouplášťové.
Průchozí spoje mohou být provedeny jak ve formě uzlu, tak ve formě souvislého švu. Tento poslední má několik variant:
- kroucení;
- matrace;
- Reverdenův steh;- Schmidenův steh.
Pobřežní mají také svou vlastní klasifikaci. Lambertův šev je tedy izolován,což je dvoustehový uzlový steh. Aplikuje se na vnější (serózně-svalové) pouzdro. K dispozici je také kontinuální volumetrický, kabelkový, polokabelkový, ve tvaru U a ve tvaru Z.
Kombinované stehy
Jak již název napovídá, kombinované švy kombinují prvky okrajových a okrajových švů. Přidělte "registrované" chirurgické stehy. Jsou pojmenovány po lékařích, kteří je poprvé použili pro břišní chirurgii:
- Chernyho steh je spojení marginálního a marginálního serózně-svalového stehu.
- Kirpatovského steh je kombinací marginálního submukózního stehu a seromuskulárního stehu.
- Steh Albert obsahuje dva další specifické stehy: Lambert a Jelly.
- Tupeův šev začíná jako okrajový průchozí šev, jehož uzly jsou vázány do lumen orgánu. Poté se nahoře umístí Lambertův steh.
Klasifikace podle počtu řádků
Je zde také rozdělení švů nejen podle autorů, ale také podle počtu řad nad sebou. Střevní stěna má určitou bezpečnostní rezervu, takže mechanismus pro šití ran byl navržen tak, aby se zabránilo erupci tkáně.
Jednořadé stehy se obtížně aplikují, vyžaduje to specifickou přesnou operační techniku, schopnost pracovat s operačním mikroskopem a tenké atraumatické jehly. Ne každý operační sál má takové vybavení a ne každý chirurg to zvládne. Nejčastěji používanédvojité švy. Dobře fixují okraje rány a jsou zlatým standardem v břišní chirurgii.
Víceřadé chirurgické stehy se používají zřídka. Především proto, že stěna orgánu střevní trubice je tenká a jemná a prořízne ji velké množství nití. Operace tlustého střeva, jako je apendektomie, zpravidla končí uložením víceřadých stehů. Chirurg nejprve aplikuje ligaturu na spodinu apendixu. Toto je první, vnitřní šev. Pak přichází kabelový steh přes serózní a svalové membrány. Stahuje a uzavírá se nahoře ve tvaru Z, fixuje střevní pahýl a zajišťuje hemostázu.
Porovnání střevních stehů
Abyste věděli, v jaké situaci je vhodné použít konkrétní šev, musíte znát jeho silné a slabé stránky. Pojďme se na ně podívat blíže.
1. Šedo-serózní Lambertův steh má přes veškerou svou lehkost a všestrannost řadu nevýhod. Konkrétně: neposkytuje potřebnou hemostázu; spíše křehký; neporovnává sliznice a podslizniční membrány. Proto se musí používat v kombinaci s jinými stehy.
2. Okrajové jedno- a dvouřadé stehy jsou dostatečně pevné, poskytují úplné srovnání všech vrstev tkání, vytvářejí optimální podmínky pro hojení tkání bez zúžení lumen orgánu a také vylučují vzhled široké jizvy. Ale mají i nevýhody. Šev je propustný pro vnitřní mikroflóru střeva. Hygroskopičnost vede k infekci tkání kolem ní.
3. serózně-svalnatý-submukózní stehy mají výraznou mechanickou pevnost, splňují principy struktury pouzdra střevní stěny, zajišťují úplnou hemostázu a zabraňují zúžení průsvitu dutého orgánu. Právě tento šev navrhl svého času Nikolaj Ivanovič Pirogov. Ale ve své variaci byl jednořadý. Tato modifikace má také negativní vlastnosti:
- tuhá linie tkáňového spojení;- zvětšení velikosti jizvy v důsledku otoku a zánětu.
4. Kombinované stehy jsou spolehlivé, snadno proveditelné, hemostatické, vzduchotěsné a odolné. Ale i takový zdánlivě ideální steh má své nevýhody:
- zánět podél linie tkáňového spojení;
- pomalé hojení;
- tvorba nekrózy;
- vysoká pravděpodobnost srůstů;- infekce nití při průchodu sliznicí.
5. Třířadé stehy se používají především pro šití defektů tlustého střeva. Jsou odolné, poskytují dobré přizpůsobení okrajů rány. Tím se snižuje riziko zánětu a nekrózy. Mezi nevýhody této metody patří:
- infekce nití v důsledku blikání dvou případů současně;
- zpomalení regenerace tkáně v místě rány;
- vysoká pravděpodobnost srůstů a v důsledku toho obstrukce;- ischemie tkáně v místě stehu.
Dá se říci, že každá technika šití ran dutých orgánů má své výhody a nevýhody. Chirurg se potřebuje soustředit na konečný výsledek své práce – čeho přesně chce touto operací dosáhnout. Samozřejmě vždy musí převažovat pozitivní efekt nad negativním, aleten druhý nelze úplně vyrovnat.
Řezání stehů
Konvenčně lze všechny švy rozdělit do tří skupin: ty, které vybuchují téměř vždy, vybuchují zřídka a prakticky nevybuchnou. Do první skupiny patří Schmidenův steh a Albertův steh. Procházejí sliznicí, která se snadno poraní. Druhá skupina zahrnuje stehy umístěné v blízkosti lumen orgánu. Jedná se o Mateshuk šev a Beer šev. Do třetí skupiny patří stehy, které nepřicházejí do kontaktu s lumen střeva. Například Lambert.
Nelze zcela vyloučit možnost erupce sutury, i když je aplikována pouze na serózní membránu. Za stejných podmínek se spojitý šev prořízne s větší pravděpodobností než uzlový. Tato pravděpodobnost se zvýší, pokud vlákno prochází blízko lumen orgánu.
Rozlišujte mezi mechanickým řezáním závitů, odmítnutím sutury spolu s nekrotickými masami a erupcí v důsledku lokální reakce poškozených tkání.
Moderní vstřebatelné materiály
Dosud nejpohodlnějším materiálem, který lze použít k provedení střevní sutury, jsou vstřebatelné syntetické nitě. Umožňují na dostatečně dlouhou dobu spojit okraje rány a nezanechávat cizí materiály v těle pacienta. Zvláštní pozornost je věnována mechanismu odstraňování nití z těla. Přírodní vlákna jsou vystavena tkáňovým enzymům a syntetická vlákna se rozkládají hydrolýzou. Protože hydrolýza méně ničí tělesné tkáně, je výhodnější použítumělé materiály.
Použití syntetických materiálů navíc umožňuje získat odolný vnitřní šev. Neprořezávají látku, takže jsou také vyloučeny všechny potíže, které to může znamenat. Další pozitivní vlastností umělých materiálů je, že neabsorbují vodu. To znamená, že steh se nezdeformuje a střevní flóra, která může ránu infikovat, se také nedostane z lumen orgánu na jeho vnější povrch.
Při výběru stehu a materiálu pro sešití rány se chirurg musí řídit dodržováním biologických zákonitostí, které zajišťují tkáňovou fúzi. Touha sjednotit proces, snížit počet řádků nebo použít neosvědčená vlákna by neměla být cílem. V první řadě je důležitá bezpečnost pacienta, jeho pohodlí, zkrácení pooperační doby rekonvalescence a pocity bolesti.
