Revmatoidní artritida je autoimunitní patologie, která se vyznačuje rozvojem zánětlivého procesu v tkáních kloubů a chrupavek. Podle statistik trpí tímto onemocněním 1 % z celkové populace, což je přibližně 58 milionů lidí. Ženy jsou k této patologii náchylnější: na 1 nemocného muže připadají 4 ženy.
Jedná se o skutečně nebezpečné onemocnění, které má chronický průběh se sklonem k postupnému zhoršování stavu pacienta. Předčasná a nesprávná léčba nemoci vede k invaliditě.
Hlavní důvody
Abychom pochopili, jak odlišit revmatoidní artritidu od jiných kloubních patologií, a abychom věděli, jak onemocnění vyléčit, je nutné zjistit rysy etiologie, patogeneze, kliniky a diagnózy revmatoidní artritidy.
Pojem "etiologie" znamená zjištění příčin onemocnění. Patogeneze je krok za krokemvývoj nemoci, který určuje její klinické projevy, metody diagnostiky a léčby.
Důvod rozvoje tohoto onemocnění není zcela jasný. Nejrozšířenější jsou dvě teorie jeho původu: dědičná a infekční. Ve prospěch prvního z nich je přítomnost případů vývoje onemocnění v několika generacích stejné rodiny. To je způsobeno genetickou predispozicí k artritidě v přítomnosti speciálního genu skupiny HLA.
Infekční teorie je potvrzena případy vývoje patologie u lidí, kteří měli hepatitidu B, spalničky, zarděnky, herpes, příušnice. O roli tuberkulózních bacilů při poškození kloubů se nyní aktivně diskutuje.
Výzkumníci samostatně identifikují skupiny lidí, kteří jsou nejvíce náchylní k revmatoidní artritidě:
- ženy nad 45 let;
- pacienti s pozitivní rodinnou anamnézou: revmatoidní artritida v nejbližší rodině;
- často nemocný.
Hlavní články patogeneze
Revmatoidní artritida je autoimunitní onemocnění. To znamená, že jeho rozvoj je spojen se zvýšenou aktivitou imunitního systému a zhoršenou imunitní reakcí. Tělo si vytváří protilátky proti vlastním buňkám, které působí jako antigen. V tomto případě trpí buňky kloubů a chrupavek. Protilátka se usadí na jejich povrchu a způsobí zánět.
Dalším mechanismem je imunokomplex. Autoprotilátky se tvoří proti vlastním imunoglobulinům. Tyto protilátkypřispívají k tvorbě revmatoidního faktoru. Znalost tohoto ukazatele je velmi důležitá pro diferenciální diagnostiku revmatoidní artritidy, protože je specifický pro autoimunitní onemocnění. U patologií, jako je dna nebo osteoartritida, se revmatoidní faktor netvoří.
Revmatoidní faktor spolu s imunoglobulinem tvoří imunitní komplexy, které ovlivňují klouby, chrupavky, kosti.
Klasifikace
V závislosti na etiologii, patogenezi, klinice, diagnostice a léčbě revmatoidní artritidy je rozdělena do samostatných skupin. Klinické projevy a počet postižených kloubů tedy určují následující typy patologie:
- monoartritida – poškození jednoho kloubu;
- oligoartróza – zánět dvou nebo tří kloubů;
- polyartritida – rozsáhlý zánět více než tří kloubů.
V závislosti na charakteristikách patogeneze a diagnostických kritériích se rozlišují:
- séronegativní artritida – revmatoidní faktor nebyl detekován;
- seropozitivní artritida – revmatoidní faktor je přítomen a lze jej detekovat v kloubní tekutině.
Specifické skupiny onemocnění se rozlišují samostatně, u kterých je také nutné provést diferenciál. diagnostika revmatoidní artritidy. Patří mezi ně juvenilní revmatoidní artritida (postihující děti do 16 let), Stillův a Feltyho syndrom (těžké formy onemocnění s poškozením vnitřních orgánů).
V článku jsme představili fotografii příznaků, diagnózy a léčby revmatoidní artritidy.
Klinické projevy
V diferenciální diagnostice revmatoidní artritidy jsou brány v úvahu specifické klinické projevy kloubního poškození. Patří mezi ně:
- Začátek zánětu v malých kloubech paží a nohou, zápěstí, loktů a kolen.
- Symetrie zánětlivého procesu, tedy současné poškození kloubů na dvou pažích nebo nohách.
- Zánět je doprovázen silnou bolestí.
- Příznakem specifickým pro revmatoidní artritidu je ranní ztuhlost, která se projevuje obtížemi při pohybu postiženými klouby.
- Zarudnutí kůže kolem kloubů během aktivního zánětlivého procesu.
- Když se průběh onemocnění zhorší a rozvine se polyartritida, začnou být postiženy velké klouby.
Při diagnostice revmatoidní artritidy je také důležité zvážit, které klouby jsou poškozené. Nejcharakterističtější zánět 2. a 3. metakarpofalangeálního kloubu, proximálního interfalangeálního, loketního a kolenního, zápěstí a kotníku. To znamená, že pokud jsou postiženy distální interfalangeální, 1. metakarpofalangeální, proximální interfalangeální klouby 5. prstu, je nutné vyloučit revmatoidní artritidu.
Mezi zaznamenanými příznaky je také narušení celkového stavu pacienta, horečka, ztráta chuti k jídlu, ztráta hmotnosti.
Vyznačují se specifickými změnami na kůži – podkožními uzly. Ne větší než 2 cm v průměru, buď se objeví, nebo zmizí. Jejich nejčastější lokalizací je zadní plocha rukou, ale mohou se objevit i na zadní straně hlavy,na kůži předloktí a někdy i na povrchu vnitřních orgánů (srdce nebo plíce).
Příznaky, diagnostika a léčba revmatoidní artritidy na prstech spolu přímo souvisí.
Diagnostická kritéria
Jak můžete vidět z výše uvedené části, popsané onemocnění způsobuje mnoho různých příznaků a ne všichni pacienti je mají všechny. Pro zjednodušení diagnózy byla proto stanovena určitá kritéria pro diagnózu revmatoidní artritidy:
- Ranní ztuhlost po dobu nejméně jedné hodiny, která pacienta obtěžuje déle než 1,5 měsíce.
- Zánět tří nebo více kloubů.
- Porážka kloubů ruky.
- Symetrická porážka.
- Přítomnost revmatoidních uzlů na kůži.
- Revmatoidní faktor pozitivní.
- Změny v kostech kloubů na rentgenových snímcích.
Lékař má právo potvrdit přítomnost revmatoidní artritidy, pokud má pacient 4 nebo více kritérií z výše uvedeného seznamu.
Další diagnostické metody
Při stanovení diagnózy se berou v úvahu nejen příznaky onemocnění, ale také údaje dalších vyšetřovacích metod. K diagnostice revmatoidní artritidy se používají následující testy:
- všeobecné a biochemické krevní testy;
- stanovení revmatoidního faktoru v krvi a kloubní tekutině;
- radiografie postižených oblastí;
- ultrazvuk břicha;
- punkce kloubu;
- biopsie kožního uzlíku.
Změny CBC nejsou striktně specifické pro revmatoidní artritidu. Jsou přítomny i v jiných autoimunitních zánětlivých procesech. Charakterizováno zvýšením rychlosti sedimentace erytrocytů (ESR), zvýšením počtu leukocytů (leukocytóza), možným snížením koncentrace krevních destiček a erytrocytů.
Při biochemickém testu pro diagnostiku revmatoidní artritidy je pozorováno zvýšení hladiny C-reaktivního proteinu a gamaglobulinu. Tyto změny jsou také nespecifické.
Revmatoidní faktor se stanovuje jak v krvi, tak v kloubní tekutině. Podle jeho přítomnosti se určuje typ revmatoidní artritidy. Pokud je artritida séropozitivní, závažnost a aktivita procesu se pozná podle množství revmatoidního faktoru. Pokud není revmatoidní faktor identifikován, diagnostika séronegativní revmatoidní artritidy se zaměřuje na jiná diagnostická kritéria.
Rentgenová stadia nemoci
Rentgen pomáhá zjistit zanedbání patologického procesu. Proto je nezbytný při diagnostice revmatoidní artritidy.
Rozlišují se následující stadia patologie:
- Změkčení a destrukce okrajových částí kosti (epifýzy).
- Snížení vzdálenosti mezi kloubními plochami, zúžení kloubního prostoru. U pacienta se vyvinou jednotlivé ulcerace na kostech (usury).
- Mezera se ještě více zužuje, je charakteristické velké množství usura, pozorovány subluxace kloubů, mění se tvar ruky, vychyluje se směrem k ulněpředloktí.
- Úplná nehybnost v kloubech (ankylóza) se připojuje ke změnám 3. stadia.
Rentgenové vyšetření je zvláště důležité při diagnostice séronegativní revmatoidní artritidy, protože při absenci revmatoidního faktoru je rentgenové záření hlavním kritériem závažnosti onemocnění.
Funkce časné diagnózy revmatoidní artritidy
Jmenované onemocnění má progresivní průběh s rozvojem nevratných změn v kloubech, proto je tak důležité jej identifikovat a zahájit léčbu co nejdříve. Diagnostická kritéria, která uvádíme v příslušné části, jsou poměrně informativní, ale mají významnou nevýhodu - s jejich pomocí je možné stanovit diagnózu až v pozdějších fázích. Proto v Americe a Evropě byly vyvinuty indikátory, které vám umožňují identifikovat onemocnění na samém začátku. Existují čtyři hlavní skupiny:
- Počet a velikost postižených kloubů (od 1 do 10, malých nebo velkých).
- Přítomnost nebo nepřítomnost revmatoidního faktoru.
- Hladiny ESR a C-reaktivního proteinu (normální nebo zvýšené).
- Trvání příznaků (více nebo méně než 6 týdnů).
Každá z kategorií je oceněna určitým počtem bodů:
- Porážka 1 velkého kloubu – 0 bodů, 2–10 velkých kloubů dává 1 bod, 4–10 malých – 3 body, více než 10 malých – 5 bodů.
- Záporná RF dává 0 bodů, nízká úroveň - 2 body, vysoká úroveň - 3 body.
- Normální C-reaktivní protein a ESR – 0 bodů,o úroveň výš – 1 bod.
- Pokud příznaky trvají méně než 6 týdnů – 0 bodů a déle než 6 týdnů – 1 bod.
Všechny tyto body jsou sečteny. A pokud je součet více než 6, lékař může potvrdit diagnózu. To je důvod pro určení vhodné terapie, protože léčba přímo závisí na příznacích a diagnóze revmatoidní artritidy prstů nebo jiných kloubů.
Funkce juvenilní revmatoidní artritidy
Příznaky a diagnostika juvenilní revmatoidní artritidy (JRA) mají své vlastní charakteristiky. S uvedenou patologií jsou tedy postiženy určité skupiny kloubů:
- spodní část páteře;
- klouby mezi spánkovou kostí a dolní čelistí.
Na rozdíl od dospělých je u dětí větší pravděpodobnost zánětu větších kloubů. Průběh onemocnění může být akutní a chronický. V prvním případě je stav dítěte vážný, teplota stoupá na 38-39 ° C, na kůži se objeví alergická vyrážka. Klouby se prudce zanítí, to je doprovázeno silnou bolestí. Proces je bilaterální.
Při chronickém průběhu dochází nejprve k poškození velkých kloubů na jedné straně, zánět probíhá pomalu, bez výraznějších bolestí. Pokud jsou kojenci nemocní, vede to k tomu, že dítě nemůže sedět nebo chodit.
Dalším rozdílem mezi tímto onemocněním a revmatoidní artritidou dospělých je porážka lymfatického systému s nárůstem lymfatických uzlin. U těžkých forem (Stillův syndrom) postihuje autoimunitní proces srdce s rozvojem myokarditidy, zvyšujejátra a slezina. Tyto změny lze vidět pomocí ultrazvuku.
Změny v krevních testech u dětí jsou výraznější. Charakteristická je vysoká leukocytóza v důsledku neutrofilů, hladina ESR je výrazně zvýšena. Tyto změny ukazují aktivitu procesu.
Jaké nemoci by se měly rozlišovat
Poškození kloubů je charakteristické pro mnoho nemocí. Může být autoimunitní, jako u revmatoidní artritidy, nebo infekční, jako u reaktivní artritidy. Může také nastat s metabolickými změnami v kloubu (s osteoartrózou) nebo být spojena s tvorbou krystalů kyseliny močové (s dnou).
Diferenciální diagnostika revmatoidní artritidy prstů by tedy měla být provedena u následujících onemocnění:
- hnisavá nebo reaktivní artritida;
- tuberkulózní artritida;
- revmatoidní artritida;
- systémový lupus erythematodes;
- psoriatická artritida;
- osteoartritida;
- dna;
- Ankylozující spondylitida.
Funkce infekční a tuberkulózní artritidy
Hnisavá artritida je charakterizována akutním začátkem s výrazným zvýšením tělesné teploty, zarudnutím a teplem kůže v okolí kloubu. Zpravidla je postižen pouze jeden z nich. Předchozí infekce pomůže navrhnout správnou diagnózu.
V krevním testu je stanovena vysoká leukocytóza s velkým počtem neutrofilů. Pokud ale příznaky a krevní obraz stále neumožňují definitivní diagnózu, v diferenciální diagnostice srevmatoidní artritida pomůže propíchnout kloub studiem kloubní tekutiny. Při artritidě infekční povahy se v ní stanovují bakterie a neutrofily, u revmatoidní artritidy je přítomen revmatoidní faktor.
Porážka kloubů tuberkulózním bacilem nastává postupně a je po dlouhou dobu asymptomatická. Rentgen ukazuje destrukci kosti, ale neukazuje uzuru, subluxaci a ankylózu.
Rozdíly mezi revmatickou a revmatoidní artritidou
Porážka drobných kloubů a tvorba podkožních uzlíků u revmatismu vede k potížím v diferenciální diagnostice revmatoidní artritidy a revmatické artritidy. Navzdory podobnosti jmen se jedná o dvě různé patologie.
Zánět kloubů při revmatismu - revmatoidní artritidě - je doprovázen poškozením srdečního svalu a nervové tkáně. V důsledku toho se vyvinou specifické stavy, jako je myokarditida a chorea.
Artikulární syndrom u revmatismu má také charakteristické rysy:
- zánět velkých kloubů;
- asymetrický zánět;
- "Nestálé" zapojení kloubů, to znamená, že porážka jednoho je rychle nahrazena porážkou druhého.
Zánět kloubů u revmatismu není tak progresivní jako u revmatoidní artritidy. Nevede k dislokacím a ankylóze a po zotavení nejsou žádné reziduální účinky.
Rozdíly mezi revmatoidní artritidou a dnou
Bdiferenciální diagnostika revmatoidní artritidy a dnavé artritidy hraje velkou roli v povaze a lokalizaci zánětlivého procesu.
Když dna postihuje malé klouby nohy, je charakteristický zánět kloubů palce nohy. Zánět se projevuje prudkým záchvatem bolesti, zarudnutím kůže v postižené oblasti, neschopností hýbat prstem. Nejčastěji může být útok vyvolán něčím: pitím alkoholu, stresem, hypotermií, nachlazením.
Na kůži se objevují specifické útvary – tofy. Vznikají v důsledku hromadění krystalů kyseliny močové, které se zjišťuje při biochemickém krevním testu a při punkci kloubu. Typická lokalizace - boltce, prsty, loketní klouby.
Rozdíly mezi revmatoidní artritidou a osteoartritidou
Zvláštní pozornost by měla být věnována diferenciální diagnostice revmatoidní artritidy a osteoartritidy. Osteoartritida je běžnou patologií u starších lidí. Při ní nedochází k poškození kloubů autoimunitním zánětem jako u revmatoidní artritidy. Dochází k poruše metabolismu v chrupavčité tkáni a destrukci kolagenových vláken, což v důsledku vede k tvorbě trhlin na kloubních plochách kostí.
Osteoartróza postihuje klouby, které jsou nejvíce vystaveny stresu. Jedná se především o kolenní a kyčelní klouby. Zároveň při pohybech může pacient slyšet charakteristické křupání. Na rozdíl od revmatoidní artritidy se bolest při osteoartróze objevuje na konci dne po delší fyzické aktivitě.zatížení. Někdy se při blokádě kloubu objevují ostré bolesti.
Specifickým rentgenovým příznakem u osteoartrózy je růst kostní tkáně do stran (osteofytů). Dochází také ke zmenšení vzdálenosti mezi kloubními povrchy kostí.
Vývoj zánětu není typický pro metabolické změny v chrupavce, a proto nedochází k charakteristickým změnám v celkových a biochemických krevních testech (zvýšené hladiny leukocytů, ESR, C-reaktivního proteinu, gama globulinů).
Léčba revmatoidní artritidy
Příznaky, diagnostika a léčba revmatoidní artritidy prstů nebo jiných kloubů jsou neoddělitelně spojeny. Klinické projevy a závažnost onemocnění určují terapeutickou taktiku.
Léčbu lze rozdělit do dvou velkých skupin: drogovou a nelékovou. Terapie pokračuje dlouhou dobu, někdy může být i celoživotní. Pro úspěšnou kontrolu onemocnění je nutné pravidelně užívat léky předepsané lékařem.
Nemedikamentózní léčba zahrnuje fyzioterapii, cvičební terapii a v pokročilých případech je možná i chirurgická léčba.
Pro účely lékové kontroly nemoci se používají následující skupiny léků:
- imunosupresivní;
- nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID);
- antimalarikum;
- kortikosteroidy;
- monoklonální protilátky.
Imunosupresiva jsou základem léčby revmatoidní artritidy. Jsou schopny otupit imunitní odpověď, tedy inhibovattvorba protilátek proti vlastním buňkám. Jsou to léky jako Methotrexát, Azathioprin, Merkaptopurin a další.
Nesteroidní protizánětlivé léky a kortikosteroidy mají také podobný účinek. Snižují tvorbu biologicky aktivních látek produkovaných při zánětlivém procesu. To snižuje zánět a otoky kloubů.
Kortikosteroidy mají silnější účinek, ale zároveň způsobují více vedlejších účinků. Proto jsou předepisovány zřídka a v krátkých cyklech, pouze se závažným zánětem.
Mezi nejoblíbenější NSAID patří: Iboprofen, Diclofenac, Nimesulid. Z kortikosteroidů se nejčastěji používají Dixamethason, Prednisolon.
Antimalarika (Plaquenil, Delagil) také snižují zánět. Používají se pouze jako doplněk k imunosupresivním lékům.
Moderní léčba revmatoidní artritidy se provádí pomocí monoklonálních protilátek. Ovlivňují specifické vazby v patogenezi onemocnění, aniž by inhibovaly celý imunitní systém. Hlavní nevýhodou této skupiny léků je jejich vysoká cena. Proto je vyhledávána pomoc biologické terapie kvůli neúčinnosti léků z hlavních skupin.
Možné komplikace
Revmatoidní artritida může postihnout nejen klouby, ale i vnitřní orgány. Když proces běží, vyvinou se následující komplikace:
- anémie;
- autoimunitní zánětplíce a pleura (pneumonitida a zánět pohrudnice);
- zánět krevních cév (vaskulitida);
- zánět srdečního svalu a membrány obklopující srdce (myokarditida a perikarditida);
- zánět žláz.
Správná diferenciální diagnostika revmatoidní artritidy a včasná předepsaná léčba pomůže předejít rozvoji těchto komplikací a také dalšímu zhoršování průběhu onemocnění.
