Strabismus je odchylka oka od společného fixačního bodu, která vede ke zhoršení binokulárního vidění.
Doprovodný konvergentní strabismus se u dětí vyskytuje poměrně často, protože ještě není dokončen vývoj systému okohybných svalů, které vlivem vnějších faktorů snadno ztrácejí stabilitu.
Příčinou jsou onemocnění mozku, refrakční vady (krátkozrakost, hypermetropie, astigmatismus), nízká zraková ostrost.
V současné době je hlavní teorií rozvoje souběžného sestupného strabismu (kód ICD-10 má H 50.0) teorie závislosti akomodace (práce oka na fixaci obrazu na dálku a blízko) a konvergence (zmenšení očí při pohledu na blízký předmět). Tyto procesy spolu souvisí a v okamžiku sledování objektu, který je na blízko, se oči sbíhají, a když je vzdálený, dochází k určité nesrovnalosti. Při dalekozrakosti dochází k nadměrnému stimulu k akomodaci,související se samotnou podstatou této nemoci. Nadměrná akomodace vede k nadměrné konvergenci, což má za následek nadměrné zarovnání oka k nosu (konvergentní strabismus).
Opačný efekt nastává u krátkozrakosti, kdy je podnět k akomodaci buď velmi malý, nebo zcela chybí. V důsledku toho dochází k nedostatečné konvergenci očí a jedno oko se začíná vychylovat ven.
Klasifikace zrakového postižení
Na straně, na kterou se šilhající oko odchyluje:
- Ezotropie, při které oko mžourá směrem k nosu.
- Exotropie, charakterizovaná odchylkou oka ke spánku.
- Hypertropie – oko se vychyluje nahoru.
- Hypotropie – vychýlení oka směrem dolů.
Podle povahy odchylky je klasifikace zrakového postižení následující:
- Monolaterální. U tohoto typu šilhání trpí jedno oko a jen ono neustále seká.
- Střídající se. Střídavé sečení probíhá jedním okem a poté druhým.
Podle stupně závislosti na brýlové korekci se konvergentní strabismus (ICD kód 10 - H 50.0) vyskytuje následovně:
- Akomodační (strabismus mizí při nošení brýlí).
- Částečně akomodativní (úhel strabismu se zmenšuje, ale nezmizí úplně).
- Neakomodativní (nosení brýlí nemění úhel strabismu).
Jak zkontrolovat zrak na strabismus?
Sivtsevův stůl pro kontrolu zraku ve speciálu. instituce nebo domácí prostředí zahrnuje12 řádků velkých písmen, jejichž objem se shora dolů ustáleným vzorem zmenšuje. Na levé straně každého řádku je vyznačena velikost D. Znamená vzdálenost v metrech, ze které musí člověk s výborným zrakem jasně rozlišit všechna písmena v tabulce. Na pravé straně je uvedena velikost V. Jedná se o relativní část, která znamená zrakovou ostrost. Normou je, pokud jedinec vidí desátou čáru V=1, 0 ze vzdálenosti 5 metrů (podle toho D=5, 0).
Je třeba poznamenat, že v tabulce Sivtsev je pro testování zraku použito pouze 7 písmen (M, K, H, W, Y, I, B). Při standardním lomu je bod zřetelného vidění v nekonečnu, které pro lidské oko ve skutečnosti začíná ve vzdálenosti 5 metrů. Z tohoto důvodu je zraková ostrost diagnostikována v takové vzdálenosti od samotného stolu.
Optická korekce refrakčních vad
Pro vznik šilhání hraje důležitou roli neopravitelná refrakční vada. Je nutné zvolit správné brýle pro dítě, k tomu se provádí cykloplegická procedura (relaxace ciliárního svalu) nakapáním speciálních kapek.
Když je dosaženo cykloplegie, je provedena autorefraktometrie a začíná nasazování brýlových čoček.
U hypermetropie jsou brýlím přiřazeny o 0,5-1,0 dioptrie menší, než je detekovaná hodnota. Úplná korekce krátkozrakosti je oprávněná pouze tehdy, když eliminuje úhel strabismu a slabší čočky neposkytují požadovaný efekt.
Pokud po korekci takovými brýlemi strabismus na dálku zmizí, alese objeví znovu při pohledu na blízko, má smysl předepisovat bifokální brýle, které obsahují dvě čočky v jednom skle pro práci na dálku i na blízko.
Krátkozrakost při současném strabismu je méně častá, ale také je třeba ji upravit. Pokud hodnota krátkozrakosti nepřesáhne 6,0 dioptrií, je možné přiřadit plnou korekci. Pokud jsou hodnoty vyšší, bude korekce přiřazena podle přenosnosti těchto brýlí.
Pleoptika
Pleoptika jsou metody zaměřené na korekci amblyopie (špatné vidění).
Hlavní metodou pleoptické terapie u dětí s amblyopií je okluze – vypnutí zdravého oka od aktu vidění. Umožňuje přepnout celou zrakovou zátěž na šilhavé, hůře vidící oko, což vede k jeho aktivitě. K okluzi můžete použít plastové okluzory nebo si vyrobit vlastní obvaz či závěs pomocí obvazu a náplasti. Doba, kterou dítě stráví se zavřenýma očima, se liší v závislosti na stupni slabozrakosti. Pro někoho to může být několik hodin denně, pro jiného celý den.
Je možné, že se zraková ostrost zdravého oka, které je dlouhodobě pod obvazem, snižuje. Aby se tomu zabránilo, je nutné vyměnit nalepené oko s rozvrhem 6/1 nebo 5/1. Hlavním bodem okluze je snížit zrakovou práci zdravého oka tak, aby se amblyopické oko stalo vedoucím.
Penalizace
Penalizace je pleoptická metoda založená na vytvoření umělé chybné refrakce. To vede ke zhoršení zrakové ostrosti lépe vidícího oka. Následuje stejný proces jako u okluze – hůře vidící oko přebírá zrakové funkce a vystupuje navrch. K penalizaci se používají brýlové brýle, které výrazně zhoršují vidění lépe vidícího oka.
Ortoptika
Ortoptika je další způsob, jak se zbavit strabismu. Jedná se o systém metod pro trénink a rozvoj fúze (spojení dvou obrazů v mozku) a binokulárního vidění (schopnost vidět oběma očima současně).
Ortoptická cvičení jsou možná pouze po dosažení zrakové ostrosti obou očí nad 0,3. Provádějí se na zařízení schopném rozdělit zorná pole (synoptofor).
Cílem výkonů je snížení nebo úplné odstranění funkčního skotomu. Stejně jako zlepšení schopnosti fúze. K dosažení efektu se používá několik technik světelné stimulace:
- Proměnná, ve které se testovací objekty postupně zobrazují každému oku.
- Simultánní, během kterého dochází k současnému účinku na obě oči.
Testovací objekty jsou fixovány v požadovaném úhlu strabismu a začnou blikat s proměnnou frekvencí.
Provádí se také cvičení pro rozvoj fúzních rezerv, při kterých se testovací objekty instalují na přístroj v požadovaném úhlu a po jejich fixaci pacientempomalu zvyšujte a snižujte úhel vychýlení.
Chirurgická léčba
Cílem operace strabismu je obnovit symetrii v postavení očí. Tohoto efektu je dosaženo změnou rovnováhy dopadu okohybných svalů na oční bulvu.
V současné době se strobismologové chirurgové drží taktiky vícestupňového zásahu se silnými úhly odchylky. To znamená, že v případech, kdy je potřeba zásah na více svalech najednou, je časově rozdělen do více operací. Takové schéma umožňuje vyhnout se hyperefektu první operace a podrobně sledovat dynamiku normalizace svalové rovnováhy.
V chirurgii se k odstranění strabismu používají dvě hlavní metody:
- Posilování ochablých svalů.
- Oslabení silných.
Posilování ochablých svalů
První typ operací zahrnuje:
- Resekce svalu. Operační postup je následující: část svalu se odřízne v závislosti na úhlu strabismu a poté se zbývající konce znovu sešijí.
- Tenorrhaphy. Při této operaci se svalového posílení dosáhne vytvořením záhybu ve svalu nebo šlaše.
- Antepozice. Chcete-li zvýšit účinek svalu, může být transplantován před původní místo připojení, čímž se zvýší pákový efekt.
Oslabit silné svaly
Operace strabismu zahrnuje:
- Recese. Podstatou operace je transplantace svalu nanové umístění, které je za původním umístěním přílohy. To způsobí oslabení trakce.
- Tenotomie. Úplné přeříznutí šlachy svalu se provádí bez dalšího přikládání k oku. Sval má kromě hlavního místa úponu také spojení s Tenonovým pouzdrem, takže i při takové operaci je zachován určitý vliv na práci svalu.
- Částečná myotomie. Při této operaci se sval nařízne z obou okrajů. To vede k jeho částečnému prodloužení a oslabení nadměrné kontrakce.
- Prodloužení svalu. K takové operaci se používají různé plastové materiály, které se přišijí na konce přeříznutého svalu, čímž se zvětší jeho délka.
Pro operaci konvergentního strabismu se používá následující algoritmus:
- Uvolněte vnitřní konečník.
- Posílení vnější přímé linie.
Léčba souběžného sestupného strabismu
Léčba monolaterálního strabismu začíná operací šilhajícího oka, protože poruchy hybnosti jsou na něm výraznější. Logiku takové operace je mnohem snazší vysvětlit pacientovi, aby pochopil, proč riskuje. Psychologicky je pro člověka snazší rozhodnout se pro operaci nemocného oka než zdravého.
Při léčbě střídavého strabismu vyvstává otázka, kterým okem začít, protože obě sekají. Správné by bylo začít u oka, u kterého jsou odchylky výraznější. Takové odchylky budou zahrnovat zhoršenou pohyblivost nebo sníženou zrakovou ostrost.
Při provádění operace nastrabismus by neměl zapomínat na jejich vliv na palpebrální štěrbinu. Je známo, že operace na posílení svalů vedou k částečnému zúžení palpebrální štěrbiny. Naproti tomu uvolňovací operace rozšiřují palpebrální štěrbinu.
Doporučení pro léčbu strabismu i při velkých úhlech odchylky je neprovádět manipulace na mnoha svalech najednou. V pooperačním období to může způsobit hyperefekt. Správná bude taktika postupných operací s odstupem 6 měsíců, což vám umožní spolehlivě posoudit efekt léčby.
Pokud se oko odchyluje nejen horizontálně, ale má také vertikální složku, léčba by měla začít operací horizontálních svalů. Toto doporučení je způsobeno skutečností, že vertikální prvek strabismu může být důsledkem vertikální forie, která zmizí, když je oko vycentrováno po první operaci.
V případech, kdy vertikální složka šilhání převažuje nad horizontální, je nutné začít u ní.
V pooperačním období se může objevit sekundární exotropie (vnější odchylka oka) spojená s oslabením vnitřního přímého svalu při projímavých operacích.
Rizikové faktory
Rizikové faktory pro sekundární exotropii:
- Intenzifikace refrakce v dětství a dospívání.
- Anizometropie (rozdíl v refrakci) více než dvě dioptrie.
- Nesprávná brýlová korekce refrakčních vad.
- Nelze sloučit binokulární obraz.
Vyhnout sevýskyt sekundární deviace oka, je nutné dítě pozorovat až 5 let po operaci. Měli byste také provést správnou brýlovou korekci nebo korekci měkkými kontaktními čočkami. Léčba poruchy binokulárního vidění.
Při slabém stupni se používají cvičení na strabismus. Jejich účinnost byla ověřena mnoha lety používání. Problém je ale v tom, že jsou vhodnější pro prevenci.
