Chronické nespecifické plicní choroby (CHOPN) jsou jedním z nejdůležitějších problémů moderní pneumologie, představující etiologické a patomorfologické procesy v dýchacím systému, doprovázené vleklým produktivním kašlem v důsledku poškození průdušek a parenchymu. Do skupiny těchto chronických onemocnění patří patologické poruchy dýchacích orgánů, které se objevují z různých příčin a mechanismů vývoje, ale mají podobné známky průběhu a podobné morfofunkční dysfunkce.
Co je CHNLD
Chronická nespecifická plicní onemocnění tradičně zahrnují následující skupiny plicních onemocnění:
- Chronická bronchitida.
- Astma.
- Emfyzém.
- Bronchiektázie.
- Chronický zápal plic.
- Pneumoskleróza.
Někteří autoři však odkazují na nezávislé typy NHPLintersticiální patologie dýchacího systému. Jiní namítají a věří, že pouze chronická bronchitida, emfyzém a bronchiální astma jsou nezávislými projevy nespecifických patologií dýchacího systému. Proto klasifikace chronických nespecifických plicních onemocnění stále vyvolává některé otázky a dokonce spory mezi odborníky.
Důvody vzhledu
Hlavní faktory způsobující manifestaci nespecifických patologií plicního systému v populaci jsou:
- znečištění ovzduší ve městech;
- průmyslové nebezpečí;
- časté akutní infekční procesy;
- špatné návyky.
CHOPN je mnohem častěji diagnostikována u lidí žijících v průmyslových městech, kde se v ovzduší nachází velké množství (mnohonásobně vyšší než přípustná norma) nebezpečných látek: oxid dusíku, síra a oxid uhličitý, prachové částice a další komponenty. V takových regionech frekvence diagnostikovaných chronických plicních onemocnění (jako zdravotní a sociální problém) často dosahuje federální úrovně.
Chronické plicní patologie z povolání se nejčastěji vyskytují u lidí, kteří jsou neustále vystaveni průvanu, plynu a prachu. Podle četných studií jsou navíc kuřáci nejvíce náchylní k rizikům nespecifických onemocnění dýchacího systému.
Další faktory vedoucí k chronickým nespecifickým plicním onemocněním zahrnují: časté a dlouhodobé akutní respirační virové infekce, opakované bronchitidy a zápaly plic. Základní příčinou rozvoje CHOPN mohou být také vleklé a infekční patologie dýchacího systému, různé alergické projevy a poruchy imunity.
Pravděpodobnost manifestace nespecifických poruch v plicích, vyskytujících se v chronické formě, se zvyšuje u lidí, kteří dosáhli věku 40 let. Přitom se takové patologie většinou vyskytují u mužů. Seznam chronických plicních onemocnění podle lékařských statistik v tomto případě vypadá takto:
- Chronická bronchitida – asi 59 %.
- Astma – asi 36 %.
- Bronchiektázie – asi 3,5 %.
- Jiná plicní onemocnění méně než 1,5 %.
Patologie chronických nespecifických plicních onemocnění může být založena na jednom ze tří scénářů rozvoje onemocnění: bronchitogenní, pneumoniogenní a pneumonitogenní příčiny.
Patogeneze bronchitiogenního vývoje je způsobena výskytem porušení průduškové průchodnosti a drenážní kapacity průdušek. Obvykle se patologické stavy související s klasifikací obstrukčních plicních onemocnění vyvíjejí podle tohoto schématu: chronická bronchitida, astma, emfyzém a BEB (bronchiektázie).
Pneumoniogenní a pneumonitogenní mechanismy jsou spojeny se vznikem chronických forem pneumonie a plicního abscesu, které jsou zase komplikacemi broncho- nebo krupózní pneumonie.
Výsledkem těchto mechanismů jsou nejčastěji patologie jako pneumoskleróza (pneumofibróza, pneumocirhóza), kardiopulmonální selhání a dalšínechtěné následky. V posledních letech je CHOPN stále více považována za hlavní příčinu tuberkulózy a rakoviny plic.
Hlavní nespecifická plicní onemocnění
Klasifikace chronických nespecifických plicních onemocnění zahrnuje patologické stavy, které jsou výsledkem vleklých akutních onemocnění, která se vyvinula na pozadí virové infekce nebo bakteriální geneze. Mohou se projevit na pozadí dlouhodobého vystavení negativním chemickým a fyzikálním faktorům.
Chronická bronchitida
Z hlediska prevalence je bronchitida lokální nebo difúzní, podle typu zánětlivého procesu - katarální nebo mukopurulentní. Může být obstrukční a neobstrukční, v přírodě - atrofická, polypózní, deformující.
Klinické projevy chronického nespecifického plicního onemocnění tohoto typu se projevují každoročním, periodicky se opakujícím, dlouhodobým zánětem průdušek. Exacerbace chronické bronchitidy se často vyskytují až 4krát ročně, přičemž roční trvání této patologie může dosáhnout 3-6 měsíců.
Příznakem chronické bronchitidy je přetrvávající kašel doprovázený hlenem. Při exacerbacích se kašel obvykle stává závažnějším, sputum se stává hnisavým, přidává se pocení a horečka. Výsledkem této patologie může být rozvoj chronické pneumonie, atelektázy plic, emfyzému, pneumofibrózy.
Astma
Odrůdyexistuje několik bronchiálních astma: může to být neatopické, atopické, smíšené, aspirinem indukované onemocnění nebo onemocnění z povolání. Tato patologie je druhou nejčastěji diagnostikovanou ze všech nespecifických plicních onemocnění. Jejich symptomy u dospělých a dětí jsou charakterizovány hyperreaktivitou bronchiálního stromu, která vede k hypersekreci bronchiálního hlenu, edému a záchvatovitým spasmům dýchacích cest.
V jakékoli genezi jsou klinickými projevy bronchiálního astmatu záchvaty exspirační dušnosti. Vývoj takových jevů probíhá ve třech fázích:
- Harbingers. Signalizuje nástup astmatického záchvatu ve formě kašle, slizničního výtoku z nosu, výskytu otoku a zarudnutí spojivek očí.
- Udušení. Je charakterizován výskytem sípání, ostrou dušností s prodlouženým výdechem, difuzní cyanózou a neproduktivním kašlem. Během období dušení musí pacient ležet tak, aby hlavový a ramenní pletenec byly na kopci. Při těžkém udušení může pacient zemřít na selhání dýchání.
- Fáze obráceného vývoje útoku. Je charakterizována separací sputa, snížením počtu sípání a volnějším dýcháním. Postupně dušnost úplně zmizí.
Mezi projevy astmatických záchvatů zůstává stav pacientů při dodržení klinických doporučení vcelku uspokojivý: chronické nespecifické plicní onemocnění s prodlouženým průběhem vede k rozvoji obstrukčního emfyzému, cor pulmonale a plicního srdce selhání.
Projevy chronického obstrukčního plicního emfyzému
Morfologický základ tohoto onemocnění se projevuje v přetrvávající expanzi lumen bronchiolů a alveolů v důsledku chronické obstrukční procesu v dýchacích cestách na pozadí rozvoje chronické bronchitidy a bronchiolitidy. Plíce získávají větší vzdušnost a zvětšují se.
Klinický obraz této CHOPN je způsoben rychlým snížením oblasti výměny plynů a snížením plicní ventilace. Příznaky tohoto patologického procesu se objevují postupně, přičemž pacient pociťuje progresivní dušnost, kašel s malým množstvím sputa, ztrátu hmotnosti.
Při vyšetření jsou zjištěny soudkovité změny anatomické stavby hrudníku, cyanóza kůže, změny na nehtových ploténkách prstů. Patologie související s obecnou klasifikací chronických plicních onemocnění je často doprovázena infekčními komplikacemi, plicním krvácením, pneumotoraxem. Respirační selhání může být pro pacienta smrtelné.
Bronchiektázie
Patologická anatomie chronických nespecifických plicních onemocnění zahrnuje změny ve struktuře dýchacího traktu. Bronchiektázie jsou charakterizovány vakovitým, válcovitým nebo vřetenovitým rozšířením průdušek. Tyto jevy se nazývají bronchiektázie. Mohou být místní nebo difúzní, vrozené nebo získané.
Výskyt vrozených chronických nespecifických onemocněníplic u dětí je obvykle způsobena vývojovými poruchami struktury bronchopulmonálního systému ve stádiích prenatálního a postnatálního období. Nejčastěji jsou takové patologie spojeny s rozvojem intrauterinních infekcí, Sievert-Kartagenerovým syndromem, cystickou fibrózou atd.
Příznaky získané formy bronchiektázie se objevují na pozadí recidivující bronchopneumonie, chronické bronchitidy nebo dlouhodobé přítomnosti cizího tělesa v průduškách. Bronchiektázie, stejně jako mnoho dalších plicních onemocnění a jejich příznaky u dospělých, se projevuje ve formě kašle s hlenem. Charakteristickým rysem v tomto případě je uvolňování žlutozeleného hnisu s vůní a ve vzácných případech se projevuje hemoptýza. Při exacerbacích této patologie jsou klinické příznaky podobné průběhu exacerbací chronické purulentní bronchitidy.
Komplikace onemocnění vedou k plicnímu krvácení, plicnímu abscesu, respiračnímu selhání, amyloidóze, purulentní meningitidě, sepsi. Kterýkoli z těchto stavů je život ohrožující pro pacienta s chronickým nespecifickým plicním onemocněním v anamnéze. U dětí a dospělých je mimochodem taková patologie extrémně vzácná: procento vrozených bronchiektázií ve vztahu k jiným nespecifickým onemocněním plicního systému je asi dvě procenta.
Chronický zápal plic
Neméně hrozbou pro život pacienta je chronický zápal plic, který může kombinovat zánětlivou složku, karnifikaci, chronické formy bronchitidy a plicní abscesy,bronchiektázie, pneumofibróza. Ne všichni autoři proto souhlasí se zařazením této patologie do klasifikace plicních onemocnění jako samostatné nosologie. S každou exacerbací pneumonie se v plicní tkáni objeví nové ohnisko zánětu a zvětšuje se oblast sklerotických změn.
Příznaky chronické pneumonie: přetrvávající kašel s hlenohnisavým sputem během remise, hnisavý - během exacerbace, stejně jako přetrvávající pískoty na plicích. V akutním období průběhu onemocnění obvykle dochází ke zvýšení tělesné teploty, bolesti na hrudi a respiračnímu selhání. Onemocnění je často komplikováno plicním srdečním selháním, abscesy a gangrénou plic.
Pneumoskleróza
K chronickým nespecifickým plicním onemocněním s difuzní pneumosklerózou, ke kterým dochází při postupném nahrazování tkání parenchymu pojivovou tkání, patří patologie zvaná „pneumoskleróza“. K tomuto jevu dochází v důsledku zánětlivě-dystrofických stavů v plicích a vede k vysychání, bezvzduchu a zhutnění plic. Často je tato patologie důsledkem chronické bronchitidy, BEB (bronchiektázie), COPD, chronické pneumonie, fibrotizující alveolitidy, tuberkulózy a mnoha dalších zánětlivých procesů.
Hlavním příznakem výskytu pneumosklerózy je dušnost, která se objevuje i při malé fyzické námaze. Brzy začne neustále rušit, dokonce i v klidu. Dalším znakem této patologie je kašel. Záleží nastupeň poškození plicní pneumosklerózy se může projevit ve formě lehkého kašle nebo klepání. Někdy je klinický obraz doplněn cyanózou kůže a bolestí na hrudi. Jak se pojivová tkáň v plicích zvětšuje, symptomy jsou znatelnější.
CHOPN v pediatrii
U předčasně narozených dětí je u novorozenců zvýšené riziko chronických plicních onemocnění, protože orgány bronchopulmonálního systému se tvoří v posledních fázích nitroděložního vývoje. Předčasně narozené děti proto zůstávají ohroženy částečně nedostatečně vyvinutými plícemi. Poměrně běžnými onemocněními bronchopulmonálního systému u kojenců jsou bronchopulmonální dysplazie (BPD) a vrozené malformace plic, často jsou však diagnostikovány s jinými zánětlivými patologiemi.
Zápal plic je běžný stav u malých dětí, nejčastěji důsledkem nachlazení, bolesti v krku nebo se snadno přenáší vzduchem. U většiny dětí, které prodělaly toto onemocnění v akutní formě v prvních 3 letech života, se vyvine chronický zápal plic. Vleklá a poté chronická povaha této patologie je způsobena porušením drenážních funkcí průdušek, což vyvolává rozvoj hypoventilace, atelektázy, lokální hnisavé bronchitidy, infekce bronchopulmonálních lymfatických uzlin a destrukce plicní tkáně.
U všech těchto dysfunkcí a onemocnění plic jejich příznaky naznačují přítomnost deformací a expanzí ve struktuře průdušek, stejně jakopříznaky chronické bronchitidy. K tomu dochází v důsledku časného rozvoje chronické pneumonie, zatímco ve změněných malých větvích průdušek dochází k hromadění hlenu.
Predispoziční faktory pro rozvoj chronické formy onemocnění jsou nejčastěji:
- poruchy tvorby a malformací bronchopulmonálního a cévního systému plic;
- vrozené a získané dysfunkce mukociliárního aparátu;
- chronické patologie orgánů ORL;
- poruchy imunitní nedostatečnosti;
- nepříznivý ekopatogenní dopad prostředí;
- pasivní kouření;
- nepříznivé premorbidní pozadí: umělé krmení, diatéza, vrozené patologické stavy imunogeneze atd.
Mikrobiologické studie sputa a bronchiálních výtěrů často odhalí pneumokokové a stafylokokové infekce. U většiny dětí v období exacerbace tohoto chronického nespecifického plicního onemocnění je potvrzena účast virových infekcí. Chronická pneumonie je charakterizována přítomností sklerotických změn v postižených oblastech plic. V tomto případě se často vyvinou buněčné lymfoidní infiltráty, které vedou ke kompresi malých dýchacích cest.
Zánětlivý proces, ke kterému dochází nejprve při dlouhodobém a poté chronickém zápalu plic, postupně ustupuje a ustupuje lokální pneumoskleróze. Při absenci adekvátní léčby začínají s věkem pacienta v klinickém obrazu onemocnění převládat příznaky bronchiektázie. Dospělý pacient často ani nedohady o vztahu mezi bronchiektáziemi přítomnými u něj a nepříznivou současnou akutní formou pneumonie, kterou prodělal v dětství.
Diagnostika a léčba dětské CHOPN
Chronickou pneumonii u dětí lze diagnostikovat pouze v nemocnici s pomocí komplexních klinických a radiologických studií využívajících bronchoskopii, bronchografii a laboratorní testy. Na rentgenových snímcích plic u chronické pneumonie je zesílený plicní obrazec, který má jasně definovanou deformaci se zmenšením objemu jednotlivých segmentů a ztluštěním stěn průdušek.
Stadia exacerbace a remise se stanoví s přihlédnutím k dynamice klinického obrazu, mikrobiologickému a cytologickému vyšetření sputa a laboratorním ukazatelům zánětlivé aktivity (kvantitativní poměr ESR v krvi, posun počtu leukocytů, pozitivní CRP).
Při léčbě chronické pneumonie u dětí se používají stejné metody jako při léčbě akutní. Hlavními cíli probíhající léčby je obnovení drenážní funkce průdušek a normalizace imunologické reaktivity organismu. Po účinné léčbě se doporučuje sanatoriová fáze zotavení a pravidelné lékařské prohlídky na klinice. Pokud je konzervativní léčba neúčinná, lze použít chirurgické zákroky.
Při správné organizaci dispenzárního pozorování na klinice a adekvátní léčbě chronické pneumonie u dětí je prognóza této patologie relativně příznivá. Přetrvává však riziko rozvoje dalších forem CHOPN později v životě.
Prevence chronické pneumonie u dětí
Preventivní opatření k prevenci rozvoje plicních onemocnění u novorozenců jsou především:
- Prenatální ochrana plodu.
- Zajištění kojení.
- Ochrana dítěte před akutními respiračními infekcemi.
- Aktivní léčba vleklých a komplikovaných forem respiračních onemocnění.
- Systematické kalení.
Diagnostika chronických nespecifických plicních onemocnění u dospělých
Identifikace různých forem CHOPN provádí pneumolog. V tomto případě se berou v úvahu rysy klinických projevů patologie, jakož i výsledky laboratorních a instrumentálních vyšetření:
- K diagnostice patologického procesu je nutné provést průzkumnou radiografii, která může být v případě potřeby doplněna lineární nebo počítačovou tomografií hrudníku. Tradiční rentgen hrudníku zůstává primární volbou pro primární vyšetření dýchacího systému u dětí i dospělých. Tato technika má nejnižší radiační zátěž, je poměrně informativní a dostupná. Potřeba použití dalších nebo speciálních výzkumných metod je stanovena podle indikací průzkumného rentgenového snímku. Pomocí RTG plic je možné dynamicky sledovat vývoj patologického procesu. To umožňuje v případě potřeby upravit terapii.
- K detekci strukturálních změn v bronchiálním stromuprovádí se bronchoskopie, angiopulmonografie a bronchografie (v případě potřeby lze objednat vyšetření sputa nebo biopsii).
- K určení aktivity patologického procesu a povahy jeho vzhledu můžete použít studium sputa nebo mikroskopické a mikrobiologické výtěry z průdušek.
- Funkční rezervy bronchopulmonálního systému můžete vyhodnotit pomocí studia respiračních funkcí (funkcí vnějšího dýchání).
- Příznaky hypertrofických změn v pravé srdeční komoře lze rozpoznat pomocí EchoCG a EKG.
Na základě výsledků studie morfologických změn v dýchacím systému bude lékař schopen poskytnout vhodná klinická doporučení. Chronická nespecifická plicní onemocnění vyžadují neustálé sledování a léčbu.
Léčba CHOPN u dospělých
Terapie nespecifických plicních onemocnění je často určována etiologickými faktory, patogenetickými mechanismy, stupněm morfofunkčních změn a závažností procesu. Přesto je možné identifikovat některé obecně přijímané metody pro léčbu nezávislých projevů CHOPN.
Za účelem zastavení infekčních a zánětlivých patologií v bronchopulmonálním systému se antibakteriální látky vybírají v závislosti na citlivosti mikroflóry. Nezapomeňte předepsat bronchodilatancia, expektorancia a sekretolytika.
Bronchoalveolární laváž se používá k sanitaci průdušek. V této fázi se obvykle předepisuje fyzioterapie, posturální drenáž a vibrační masáž hrudníku.buňky. Když dojde k respiračnímu selhání, doporučuje se použití bronchodilatátorů a oxygenoterapie.
Ve stádiu remise se doporučuje následná kontrola u pneumologa, léčba sanatoriem, pohybová terapie, využití speleoterapie a aerofytoterapie, dále užívání rostlinných adaptogenů a imunomodulátorů. V některých případech je vhodné předepsat glukokortikosteroidy. Pro úspěšnou kontrolu projevů chronických nespecifických plicních onemocnění a komorbidit je nutné zvolit základní terapii.
Otázka chirurgické intervence u CHOPN je nastolena pouze v případech klinických projevů přetrvávajících lokálních morfologických změn v dýchacím systému pacienta. V tomto případě se obvykle uchýlí k resekci postižených oblastí. S rozvojem bilaterální difuzní pneumosklerózy může být doporučena transplantace plic.
