Zdravotní instituce zahrnují veřejné nemocnice a kliniky, kanceláře ve školách a školkách, soukromé kliniky, porodnice, ambulance. Každá instituce je povinna vést záznamy o provedených vyšetřeních, léčebných opatřeních, hygienických a hygienických a preventivních opatřeních. Zdravotní dokumentace navíc obsahuje účetní a výkazové formuláře. Jednotné dokumenty jsou stanoveny Ministerstvem zdravotnictví Ruské federace. Vyžaduje-li konkrétní zdravotnické zařízení vlastní zdravotnickou dokumentaci, schvaluje ji vedoucí lékař.
Sjednocené formuláře označují typ konkrétního dokumentu, formát a podmínky jeho uložení. Formuláře hlášení musí být vyplněny správně, spolehlivě, včas a s maximální úplností. Standardizované provedení primární dokumentace na papíře usnadňuje její další zpracování v elektronické podobě, účetnictví a analýzu. To je zase důležité pro plánování činností, analýzu práce personálu, hodnocení objemupráci zdravotnických zařízení, efektivitu jejich činnosti, poskytování statistických údajů regulačním orgánům.
Uchovávání dokumentace probíhá v souladu se zákonem o lékařském tajemství. Informace v něm obsažené není dovoleno sdělovat třetím osobám, stejně jako není dovoleno takové dokumenty komukoli předávat. V některých případech jsou samozřejmě možné výjimky:
- Na požádání mohou být pacientovi poskytnuty kopie požadovaných formulářů, nikoli však originály.
- Se souhlasem osoby mohou být data z jejích dokumentů převedena pro publikace, výzkum, vzdělávání.
- Pokud se občan nemůže rozhodnout kvůli zdravotnímu stavu, je povoleno poskytovat informace bez jeho souhlasu pouze za účelem jeho léčby.
- Předání informací třetím stranám je možné i v případech, kdy hrozí hromadné šíření infekčních nemocí nebo otrav.
- Od nezletilého pacienta není vyžadován žádný souhlas s poskytnutím informací jeho rodičům nebo opatrovníkům k další léčbě.
- Během soudního řízení mohou být lékařské záznamy na žádost příslušných úřadů vydány.
Veškerou zdravotnickou dokumentaci lze podmínečně rozdělit do několika typů:
- Dokumenty popisující stav pacienta, diagnózu, lékařské schůzky během období jeho pozorování v jednom ze zdravotnických zařízení. Příklady zahrnují „Ambulantní nebo hospitalizační tabulky“, „Historie porodu“,"Individuální těhotenský průkaz."
- Dokumenty zajišťující komunikaci mezi různými zdravotnickými zařízeními Zpravidla nesou informace o aktuálním stavu pacienta a nutnosti provést určitá opatření (například „Výpis ze zdravotnické dokumentace“).
- Dokumenty přímo odrážející práci zdravotnického personálu („Rejstřík výkonů“, „Registr léčiv“).
Je také možné oddělit všechny dokumenty v závislosti na institucích a specialistech, kteří je používají. Patří sem např. dokumentace logopeda, gynekologa, soudních lékařských vyšetřovacích ústavů, sanitních stanic a dalších.
