Délka tenkého střeva u zdravého člověka je asi 6 metrů. Celková plocha sliznice tenkého střeva je obrovská - asi 500 m2, což je úměrné ploše tenisového kurtu; dvojtečka - 4 m2 - rovná se ploše stolu na stolní tenis. Při odstranění velké části střeva je jeho funkce výrazně omezena, což vede k selhání střev a vzniku syndromu krátkého střeva. Zotavení je obzvláště obtížné, pokud je zachováno méně než 2 metry střeva.
Hlavní důvody velké resekce střev:
- trombóza a embolie střevních cév (30-90%);
- Crohnova nemoc (50 %);
- Gardnerův syndrom (20%);
- periarteritis nodosa (15 %);
- nádory střev (1–16 %);
- postradiační enteritida (10 %);
- Střevní angiomatóza (4%).
Anatomie střev
Potrava ze žaludku vstupujetenké střevo, skládající se ze tří částí, které se liší svými funkcemi. Dále se do tlustého střeva, které se také skládá ze tří částí, dostává hrudka natrávené potravy – chymus. Mezi nimi je ileocekální ventil, který funguje jako tlumič. Spodní část tlustého střeva - konečník - slouží k hromadění stolice, končí řitním otvorem.
Možnosti provozu
V závislosti na lokalizaci patologie, kvůli které se operace provádí, lze odstranit část nebo celé tenké střevo, část tlustého střeva nebo konečníku. Existují tři typy resekcí.
- Odstranění části tenkého střeva při zachování části ilea, ileocekální chlopně a tlustého střeva. U těchto pacientů se zřídka vyskytují závažné pooperační komplikace.
- Odstranění části jejuna, celého ilea a ileocekální chlopně s vytvořením spojení (anastomóza). Takoví pacienti budou mít steatoreu, nutriční nedostatky a další poruchy. Postupem času se však tělo může přizpůsobit novým podmínkám.
- Resekce tlustého střeva (kolektomie) s vytvořením umělé píštěle od jejuna (jejunostomie) nebo ilea (ileostomie) přes břišní stěnu ven. Prostřednictvím vytvořeného otvoru budou odstraněny výkaly, takže se nazývá nepřirozený řitní otvor. U těchto pacientů není pozorována adaptace střeva. Možný konstantní příjem fyziologického roztoku, glukózy, léků proti průjmu, u některých pacientů - parenterálníjídlo.
Vlastnosti pooperačních poruch v závislosti na místě resekce
V závislosti na tom, která část orgánu byla odstraněna, převládají určité příznaky.
V tenkém střevě dochází ke trávení všech druhů nutričních sloučenin a zde se vstřebává velká většina hydrolyzovaných látek, vitamínů, mikroelementů a vody. Výsledkem resekce tenkého střeva je:
- nedostatek všech druhů živin v těle, když se normálně dostanou do trávicího traktu;
- průjem v důsledku prudkého poklesu vstřebávání vody.
Každá část tenkého střeva dělá svou práci, takže resekce různých částí střeva se projevuje různými příznaky.
Voda a živiny se vstřebávají primárně v horní části střeva (jejunum). Sekrety produkované v trávicím traktu, žluč, enzymy, se vstřebávají především v dolní části (ileum), zde se vstřebává i část vody. Proto:
- Resekce jejuna nezpůsobuje průjem, protože zbývající ileum přebírá absorpci tekutiny.
- Odstranění ilea způsobuje těžký průjem, protože sekrety produkované v předchozích úsecích traktu se nemají kam vstřebat, ředí tráveninu, a tím způsobují časté vodnaté stolice. Absence ilea navíc brání vstřebávání žluči a mastných kyselin, které přecházejí do tlustého střeva, kde přitahují vodu a zhoršují průjem.
Ileocekální ventil, který uzavírá průchod mezi tenkým atlustého střeva, má velký význam při trávení. Odstranění této chlopně pro rozsáhlou resekci tenkého střeva:
- urychluje průchod tráveniny, což má za následek sníženou absorpci elektrolytů, živin a tekutin;
- podporuje pronikání mikroflóry z tlustého střeva do tenkého střeva, což vede k přemnožení bakterií.
Tlusté střevo absorbuje část vody a elektrolytů a tvoří výkaly. Mikroflóra této části těla syntetizuje vitamíny skupiny B a vitamín K. Zde dochází k finální fermentaci tuků na krátké mastné kyseliny, které jsou důležitými energetickými substráty a mají také antimikrobiální účinek.
Resekce tlustého střeva vede ke ztrátě vody a minerálů, k nedostatku vitamínů. Fekální hmoty nemají čas se tvořit. Zachování tlustého střeva výrazně kompenzuje malabsorpci sacharidů a tuků a také tekutin.
Souhrn všech poruch vyplývajících z resekce střeva je sjednocen pod obecným názvem - syndrom krátkého střeva. Všechny poruchy, které vznikají, jsou způsobeny:
- porucha trávení;
- malabsorpce;
- trofologický nedostatek;
- zapojení dalších orgánů do patologického procesu.
Zotavení po odstranění střev
Změny v těle po operaci resekce střeva probíhají ve třech fázích.
- Pooperační fáze –trvá týden až několik měsíců. Je charakterizován vodními průjmy (až 6 litrů denně), doprovázenými ztrátou sodíku, draslíku, chloridů, hořčíku, hydrogenuhličitanů. To způsobuje dehydrataci a závažný nedostatek elektrolytů, rozvoj závažných metabolických poruch, narušení metabolismu bílkovin, vody, elektrolytů a vitamínů.
- Subkompenzační fáze – pokračuje rok po resekci střeva. Dochází k postupné adaptaci trávicího systému: frekvence stolice klesá, metabolické procesy se normalizují. V tomto případě není vstřebávání živin obnoveno. Proto je zaznamenán nedostatek vitamínů a anémie, projevující se celkovou slabostí, dermatitidou, poruchami citlivosti (necitlivost, husí kůže, brnění), suchou kůží, lámavými nehty. Téměř všichni pacienti mají podváhu.
- Adaptační fáze – začíná přibližně dva roky po resekci střeva. Pro její začátek je nutná kompenzační strukturální reorganizace tenkého střeva. Pokud se střevo adaptuje, stav pacienta se stabilizuje. Příznaky průjmu se sníží, tělesná hmotnost se obnoví. Mohou však nastat komplikace ve formě syntézy kamenů ve žlučníku a močovém měchýři, výskyt žaludečních vředů. Anémie může přetrvávat.
Po resekci střeva je obnovení funkcí možné, pokud je poskytnuto co nejdříve:
- normalizace obsahu bílkovin, tuků, sacharidů, vitamínů v těle;
- zahájit stimulaci trávení;
- spustit procesysání;
- obnova střevní mikroflóry.
Nejúčinnějším způsobem, jak nastartovat adaptační procesy ve střevech, je nechat to fungovat. Bez přísunu živin se tělo nezačne zotavovat. Proto je důležité zahájit enterální výživu co nejdříve. Kontakt živin s enterocyty spouští syntézu hormonů a enzymů střeva a slinivky břišní, což stimuluje adaptační procesy. Velkou roli hraje i povaha výživy. Strava by měla obsahovat vlákninu, glutamin, krátké mastné kyseliny.
Zásady výživy v pooperačním období
V pooperačním období resekce střeva k záchraně života pacienta jsou prvořadá opatření k prevenci komplikací: dehydratace, hypovolemie, hypotenze, poruchy elektrolytů. Po odstranění těchto stavů se 2.-3. den po operaci začíná zavádět parenterální (obcházení trávicího traktu) výživa se zavedením energetických substrátů. Intravenózně se podávají velké objemy glukózy, izotonické roztoky chloridu sodného, vápníku, draslíku a hořčíku.
Když je stav pacienta stabilizovaný, průjem je pod kontrolou, je předepsána enterální (s využitím trávicího traktu) výživa. Po malé resekci střeva je výživa předepsána po dobu 3-5 dnů, po rozsáhlé - sondou po 2-4 týdnech. Může zvýšit průjem po zahájení enterální výživy. Nelze ji však zastavit, je nutné snížit rychlost podávání léku.
Postupně, jak se stav pacienta zlepšuje, přechází do normáluorální (ústy) jídlo. Obvykle se diety č. 0a, 1a, 1, 1b předepisují postupně.
Dieta 0a má nízkou energetickou hodnotu, takže pacient má nedostatek živin. Nebezpečný je zejména nedostatek bílkovin. Procesy katabolismu začínají převládat nad procesy syntézy, mechanismy obnovy jsou inhibovány, což je spojeno s nepříznivým výsledkem, zejména pokud byly metabolické procesy již před operací narušeny. Proto je předepsána kombinovaná výživa s parenterálním a enterálním podáváním živin. Celkový obsah kalorií se výrazně zvýšil a činí 3500 kcal za den.
V případě dobré tolerance nulové diety je pacientovi po 2-3 dnech předepsána dieta č. 1a (jiný název je 0b). Zpravidla zůstává pacient na této dietě po resekci střeva až do propuštění ze zdravotnického zařízení.
Zásady výživy po propuštění
Stanovení správné diety a její striktní dodržování jsou nejdůležitějšími podmínkami pro uzdravení.
Dva týdny po resekci střeva je dieta změněna z č. 1a na 1. chirurgickou. Ale do 3-4 týdnů se doporučuje utřít veškeré jídlo. Musí být dodržena zásada tepelné a mechanické úspory. Pokrmy se vaří v páře nebo vaří, veškerá potrava se důkladně rozdrtí na tekutou nebo kašovitou konzistenci, potře se ovoce, připraví se z nich želé a kompoty. Vylučte produkty, které zvyšují hnilobu a fermentaci – konzervy, uzené maso, koření.
Pokud je tato dieta dobře tolerována,můžete postupně přejít na nemačkanou verzi diety č. 1 chirurgické. To znamená denní redukci jídel s maximálním mechanickým a tepelným zpracováním. Dobrá tolerance nového pokrmu naznačuje tvorbu kompenzačních reakcí trávicího traktu, normalizaci jeho funkcí, což umožňuje rozšířit stravu. Takový přechod by měl trvat alespoň 2 týdny a někdy dosáhnout až 5–6.
V nešťouchané verzi diety lze jídlo vařit, po uvaření pečeme v kuse. Povolen je širší výběr zeleninových a ovocných protlaků, kompotů. Jídla by měla být dílčí – alespoň 6krát denně.
Důsledky resekce střeva zahrnují zvýšenou citlivost trávicího traktu na určité potraviny. Především mluvíme o plnotučném mléce, stejně jako o tučných jídlech, včetně rostlinného oleje, silných vývarech, odvarech, čerstvé zelenině a ovoci, kyselých potravinách. Intolerance mléka je zaznamenána u 65% pacientů po resekci střeva, v tomto případě by měla být změněna výživa, není třeba cvičit „trénink“křehkého orgánu mléčnými výrobky. Plnotučné mléko by mělo být několik měsíců nebo dokonce let nahrazeno sójovým nebo jiným rostlinným mlékem, dokud nesnášenlivost laktózy pomine.
Diety v prvním měsíci po operaci
V prvním měsíci po resekci je tenkému i tlustému střevu předepsána stejná výživa.
Dieta 0a.
Jmenován na dva nebo tři dny. Jídlo je tekuté nebo rosolovité. Obsah kalorií ve stravě je 750-800 kcal. Můžete vypít asi 2 litry volné tekutiny.
Povoleno: slabý masový vývar bez tuku, rýžový vývar s máslem, pasírovaný kompot, tekuté želé, šípkový vývar s cukrem, ne více než 50 ml čerstvě vyrobené šťávy z ovoce nebo bobulovin, zředěné 2x vodou. Třetí nebo čtvrtý den, když se stav stabilizuje, můžete přidat vejce naměkko, máslo nebo smetanu.
Vyloučeno: pevné potraviny, plnotučné mléko a smetana, zakysaná smetana, zeleninové šťávy, sycené nápoje.
Dieta 1a chirurgická.
Obsah kalorií 1500-1600 kcal, tekutina - do 2 litrů, jídla - 6. Do již zavedených pokrmů se přidávají pyré tekuté cereálie z ovesných vloček, rýže, pohanky vařené v masovém vývaru nebo vodě napůl s mlékem; slizové polévky z obilovin v zeleninovém vývaru; dušená proteinová omeleta, dušená bramborová kaše nebo suflé z masa nebo ryb (bez fascie a tuku), smetana (do 100 ml), želé, pěny z nekyselých bobulí.
Dieta 1b chirurgická.
Jedná se o pokročilejší verzi předchozí diety a slouží k přípravě trávicího traktu pacienta na přechod na správnou výživu. Obsah kalorií ve stravě stoupá na 2300, jídla zůstávají 6. Pokrmy by neměly být horké (ne více než 50 °C) a ne studené (nejméně 20 °C).
Polévky se přidávají ve formě bramborové kaše nebo smetany, pokrmy v páře z rozmačkaného vařeného masa, ryb nebo kuřecího masa; čerstvý tvaroh, šťouchaný se smetanou do konzistence husté zakysané smetany, dušená jídla z tvarohu, kysané mléčné výrobky, pečená jablka, šťouchaná zelenina a ovoce, bílé krekry. Kaše se vaří namléko, mléko lze přidat i do čaje.
Dieta po resekci tenkého střeva
Při resekci střeva se doporučuje následující seznam jídel a produktů:
- Včerejší pšeničný chléb.
- Polévky ve slabém vývaru – masové nebo rybí, s masovými kuličkami, nudlemi nebo vařenými cereáliemi.
- řízky nebo karbanátky z hovězího, telecího, králičího, kuřecího, krůtího masa. Libové ryby, dušené nebo vařené.
- Brambory a mrkev jako samostatné jídlo nebo příloha - vařené a rozmačkané. Vyloučit zelí, řepu, ředkvičky, tuřín, rajčata, česnek, šťovík, houby.
- Kaše (kromě ječmene a prosa) na vodě s přídavkem třetiny mléka, pokrmy z luštěnin, těstoviny.
- Vařené vejce nebo omeleta v páře ze dvou bílkovin.
- Povoleno v malém množství mléka (pouze ve složení cereálie), zakysané smetany a smetany (jako přísada do pokrmů). Povoleny jsou čerstvé tvarohové, pečené nebo dušené tvarohové nákypy. Když se objeví intolerance mléka, budete muset mléko na dlouhou dobu (někdy i navždy) přestat. Mléčné výrobky jsou nahrazovány sójovými výrobky, které jsou také bohatým zdrojem bílkovin.
- Pouze kissels, kompotované pyré, želé, pečená jablka.
- Šípkový vývar, čaj, černá káva.
Pro podporu pacientů s rozsáhlou resekcí střeva v pooperačním období se často používají nutriční směsi, které se používají jako doplněk stravy nebo jako hlavní jídlo. Podobné směsi vyvinuté v zahraničí i u nás jsou hojně zastoupeny v lékárnách a obchodech. Dovolujívýrazně zvýšit obsah kalorií ve stravě, zajistit plastové a energetické potřeby a zároveň nepřetěžovat enzymatické systémy trávicího traktu.
Dieta po resekci tlustého střeva
U pacientů po resekci tlustého střeva a odstranění nepřirozeného řitního otvoru by měla být speciální výživa. Takoví pacienti by měli sledovat tři hlavní nutriční parametry:
- snězené množství;
- kvalita produktů, které buď ředí nebo zahušťují výkaly;
- čas jídla.
Množství snědené pevné stravy by mělo být vždy ve stejném poměru k vypité tekutině. Například k snídani sní pacient vždy jednu misku kaše a vypije jednu sklenici čaje. Kaše může být z různých obilovin a čaj může být z různých stupňů čajových lístků. Oběd, večeře a další jídla by také měla obsahovat stabilní množství pevné stravy a tekutin. Takže bude možné ovládat hustotu stolice.
Pokud je potřeba zahustit výkaly, kaše se vaří hustěji, z rýže a pohanky se vylučují krupice a hrášek. Zrušte vše, co podporuje perist altiku a tvorbu plynů: zakysané mléčné výrobky, čerstvé ovoce, kávu s mlékem, švestkový kompot.
Pro zředění stolice, zvýšení podílu tekutin ve stravě, snížení porce jídla, snížení množství soli, zařaďte do jídelníčku sušené švestky, ovoce, jogurty, zeleninové polévky bez masa.
Třetí podmínkou pro normální stolici je přijímání potravy v určitých, stanovených časech anavždy sledovat.
Rehabilitace pacienta
Po resekci střeva rehabilitace zahrnuje fyzioterapii a kineziterapii – cvičební terapii.
Po operaci se u pacientů objevují poruchy spojené se samotnou nemocí, operací, anestezií, nedostatkem pohybu. Například bolest v místě řezu vede ke snížení inhalačního objemu, pacient nemusí bránici vůbec používat. Kromě toho stagnace a anestezie způsobují křeče malých průdušek a blokují je hlenem. Proto jsou po operaci, zvláště pokud je pacient delší dobu v klidu na lůžku, nezbytná dechová cvičení, která zapojí celý objem plic a umožní plicím expandovat.
V pooperačním období vám cvičení umožňuje:
- předcházení komplikacím – městnavá pneumonie, atelektáza, střevní atonie, trombóza;
- zlepšit činnost kardiovaskulárního a dýchacího systému;
- zlepšit psycho-emocionální stav,
- zabránit srůstům,
- pro vytvoření elastické, pohyblivé jizvy.
Kontraindikace pohybové terapie: vážný stav, akutní kardiovaskulární selhání, peritonitida.
Pokud neexistují žádné kontraindikace, cvičení začíná od prvních hodin po operaci - dechová cvičení, rozcvičení prstů, nohou a rukou, masáž hrudníku.
Po dobu 1-6 dnů po operaci je nutné dodržovat klid na lůžku, v závislosti na stavu pacienta. Jmenovatdechová cvičení, lehká cvičení na břišní svaly, úkoly na brániční dýchání, kontrakci svalů hráze (snížení překrvení v pánevních orgánech), rotace trupu.
6.–12. den můžete cvičit vleže, sedu a stoji.
12.-14. den se výrazně rozšiřuje výběr druhů pohybových aktivit, lze využít gymnastické náčiní, sedavé hry, povolena je dávkovaná chůze.
Měsíc po operaci je nutné provést obecná tonická cvičení, úkoly na posílení břišních svalů jako prevenci pooperačních kýl. Doporučuje se chůze, prvky sportovních her, turistika v okolí, lyžování.
