Hypotyreózní kóma: jak poskytnout neodkladnou péči?

2024 Autor: Curtis Blomfield | [email protected]. Naposledy změněno: 2024-01-07 17:38

Hypotyreóza je nebezpečné onemocnění. Jednou z jeho častých komplikací je hypotyreózní kóma. Nejčastěji se vyskytuje u starších pacientů, zejména žen. Kóma se rozvíjí u skupiny pacientů, kteří trpí hypotyreózou, nedostali potřebnou léčbu nebo byla provedena opožděně.

Příčiny hypotyreózy

U naprosté většiny pacientů (až 95 %) je hypotyreóza způsobena patologickými procesy probíhajícími ve štítné žláze. Úroveň produkce hormonů klesá, rozvíjí se primární hypotyreóza.

Při porušení stimulačních a regulačních účinků hypofyzárního thyrotropinu, stejně jako thyreoliberinu (nebo faktoru uvolňujícího hypotalamus), dochází k sekundární hypotyreóze. Četnost jeho výskytu je do značné míry nižší než primární. V obou případech se při nedostatečné léčbě může rozvinout hypotyreózní kóma.

Ohledně periferní hypotyreózy není tento problém v mnoha ohledech dosud vyřešen. Vyskytuje se v důsledku metabolických poruch vperiferii hormonů štítné žlázy nebo v důsledku snížení citlivosti orgánů a tkání jaderných receptorů na hormony štítné žlázy?

Zůstává kontroverzní otázkou, zda k degradaci hladiny hormonů štítné žlázy v souvislosti s věkem dochází při narušení periferního metabolismu. A pozorují se nevratné jevy ve štítné žláze během stárnutí?

Hypotyreózní kóma. Důvody

Patogeneze hypotyreoidního kómatu ve většině případů naznačuje, že byla provedena nedostatečná nebo předčasná léčba hypotyreózy. Vysvětlením může být často opožděná diagnóza. Nedostatek hormonů štítné žlázy se může zhoršit vysazením levothyroxinu nebo potřebou těla zvýšit dávku substitučních hormonů. K hypotyreóznímu komatu může přispět několik faktorů:

Hyperchlazení.
Komorbidity (srdeční infarkt, zápal plic, mrtvice, virové, urogenitální infekce).
Masivní ztráta krve, trauma, radioterapie, operace.
Rentgenová vyšetření.
Užívání léků, které tlumí centrální nervový systém.
Vysoké dávky alkoholu.
Hypoglykémie.
Hypoxie.

Pokud prudce klesne hladina hormonů štítné žlázy, sníží se aktivita metabolických procesů v mozku. V důsledku toho se zvyšuje hypoxie, jsou výrazně narušeny všechny typy metabolismu a mnoho funkcí.většina orgánů.

Příznaky hypotyreózního kómatu

Jev kómatu se objevuje pomalu, narůstá, postupuje postupně. Zpočátku se objevuje únava, apatie, letargie, po které dochází k chladu končetin, suchost, otoky nohou, bledost kůže - tyto příznaky jsou charakterizovány hypotyreózním komatem. Stav lokalis ukazuje na pomalé dýchání, problémy s močením, projevy srdečního selhání. Arteriální tlak klesá, uvádí se absence šlachových reflexů. Při vyšetření pacienta lékař pozoruje následující příznaky hypotyreózního kómatu:

Metabolismus se zhoršuje, tělesná hmotnost se zvyšuje, krevní oběh se zpomaluje, ukazatele teploty klesnou na 35 stupňů.
Dochází k poruchám kardiovaskulárního systému. Srdeční frekvence se zpomaluje, dochází k vláknitému pulzu, poklesu krevního tlaku, srdeční slabosti.
Dýchací dysfunkce. Počet dechů se snižuje, hladina kyslíku v krvi klesá, během spánku jsou možné zástavy dechu.
Poruchy ve funkcích nervového systému. Inhibice šlachových reflexů, progresivní stupor.
Kožní příznaky. Bledost, suchost, voskový odstín kůže, kloubní hyperkeratóza. Lámavé nehty. Vypadávání vlasů.
Hladina sodíku v krvi klesá. Silné otoky obličeje a končetin.
Anémie a všechny její příznaky.
Hypoglykémie.
Poruchytrávení. Střevní obstrukce. Zvětšení jater.

Klinika

Klinika hypotyreózního kómatu je následující: objeví se slabost, ospalost, teplota klesne na 35 stupňů. Řeč se zpomaluje, slova jsou nezřetelná, zhoršuje se zrak a sluch. Arteriální tlak je snížen, puls - až 30 tepů za minutu. Dýchání je mělké a vzácné. Z gastrointestinálního traktu - plynatost, zácpa, bolest, zvracení. Je pozorován rozvoj oligurie. Kůže je světle žlutá, suchá. Otoky obličeje, končetin. Zmatek ve vědomí, letargie. Chybí šlachové reflexy. Nastává hypotyreózní kóma.

Krev. Hypoxie, hyperkapnie, hyponatrémie, hypoglykémie, acidóza, hematokrit, TSH, T3 a T4 jsou sníženy, cholesterol je zvýšený.

Komplikace: pneumonie, akutní selhání levé komory, encefalopatie, akutní selhání ledvin, srdeční arytmie, mrtvice, demence, střevní obstrukce.

Nouzový algoritmus

Pokud má člověk hypotyreózní kóma, algoritmus nouzové péče je následující:

1. Přednemocniční:

Zavolejte lékaře. Poskytněte první pomoc.
Zab alte své tělo do přikrývek, abyste snížili přenos tepla.
Chcete-li odstranit hypoxii, podávejte zvlhčený kyslík pomocí nosních katétrů.
Získejte přístup k žilám, umístěte do žíly katetr.

Pokud dojde k hypotyreóznímu komatu, taktika sestry by měla být jasná, společná práce s lékařem by měla být rychlá,dobře koordinované:

Pro diagnostiku komplikací odeberte krev na obsah tyroxinu, thyrotropinu, trijodtyroninu, glukózy, kortizolu, chloridů, sodíku, KShchR, složení plynu.
Katetrizace močového měchýře se provádí za účelem kontroly diurézy.
Aby se zabránilo vdechnutí zvratků, je do žaludku vložena sonda.
Pro diagnostiku komplikací - EKG, kontrola dechové frekvence, teploty, hemodynamiky. "Reopoliglyukin" intravenózní kapání 500 ml.
Detoxikace - glukóza 40% IV bolus - 20-30 ml; poté se intravenózně podá glukóza 5 % (500 ml).

2. Stacionář:

K nahrazení nedostatků hormonů se každých 6 hodin intravenózně podává 250-500 mcg "Thyroxinu" (nebo 100 mcg "trijodtyroninu" žaludeční sondou), poté se po 12 hodinách dávka sníží na 25 -100 mcg.
K úlevě od adrenální insuficience se hydrokortison hemisukcinát (50-100 mg) podává intravenózní injekcí.
Pro prevenci encefalopatie 1 ml vitaminu B1.
K úlevě od bradykardie se subkutánně injikuje "Atropin" 0,1% (0,5-1 ml).
Stimulace dýchacího centra - "Cordiamin" (2-4 ml).
Pro úlevu od mozkové hypoxie - "Mildronate" (250 mg).
Pro prevenci infekcí – antibiotika.
K odstranění hypoxie – umělá ventilace plic.

hypotyreózní kóma nebotyreotoxická krize

Hypotyreózní kóma: nouzová péče

Při poskytování neodkladné péče v žádném případě nepoužívejte k zahřívání pacienta vyhřívací podložky – je to způsobeno zhoršením hemodynamiky. "Trijodtyronin" se nepodává okamžitě intravenózně, aby se zabránilo riziku kardiovaskulárních komplikací. Velká dávka levothyroxinu může vyvolat akutní adrenální insuficienci.

Hospitalizace se provádí v poloze na zádech na jednotce intenzivní péče nebo endokrinologickém oddělení.

Pokud se objeví hypotyreózní kóma, je v první hodině poskytována pohotovostní péče zavedením „trijodtyroninu“. Je předepsána kyslíková terapie. Přednisolon, hydrokortizonové přípravky se podávají intravenózně. Zavedení kardiovaskulárních léků je také nezbytné.

Po půl hodině až hodině je nutné zavést ATP, vitamíny C, B. Při tlaku nad 90 mm Hg. Art., představení "Lasix". Pokud je krevní tlak nižší než tento indikátor, použijí se Corazol, Mezaton, Cordiamin.

Dále se každé 4 hodiny, v závislosti na stavu srdce, podává "trijodtyronin" v množství 25 mcg. Jakmile se srdeční stahy a teplota stabilizují, dávkování se sníží. Je nutné pokračovat v pasivním zahřívání pacienta, oxygenoterapii, používat oxybutyrát sodný.

Pokud se objeví konvulzivní syndrom, Seduxen se podává intravenózně.

Léčba: Fáze 1

Léčbahypothyroidní kóma zpravidla zahrnuje několik fází, nezačíná okamžitě hormonální substituční terapií. Léčba pacientů probíhá přísně pod dohledem resuscitátora na jednotce intenzivní péče.

V první fázi jsou přijata obecná opatření ke stabilizaci důležitých životních funkcí během prvního dne nebo dvou, bez nich nebude mít další užívání hormonální substituční terapie požadovaný efekt a může dokonce ohrozit život pacienta

Udržování respiračních funkcí. Pokud je pacient schopen samostatně dýchat a indikátory CSF jsou kompenzovány, pak se dodávka O_{2 (oxygenoterapie) provádí pomocí nosních kanyl nebo obličejové masky. Pacienti mají zpravidla porušení spontánního dýchání, oxid uhličitý se hromadí v krvi. Je vyžadováno použití ventilátoru. To stabilizuje hladinu kyslíku a oxidu uhličitého v krvi, zabraňuje rozvoji hypoxie a eliminuje její negativní dopad na všechny tkáně a orgány.}

Volemická korekce ztrát. Hypotyreoidní (myxedematózní) kóma je charakterizováno zadržováním tekutin. Faktem ale je, že se hromadí v intersticiálních prostorech, v této době trpí cévní řečiště a je nedostatek tekutin, z tohoto důvodu může klesnout krevní tlak. Korekce se provádí pomocí hypertonického roztoku NaCl, koloidních a fyziologických roztoků. Při provádění postupu je důležité vzít v úvahu úroveň centrálního žilního tlaku. Indikátor v normálním rozsahu nebo nadhodnocený vám umožňuje zadat ne více než jeden litr roztoku za den. Vjinak je možné vyvolat zvýšenou srdeční zátěž, zatímco sodík v krvi se výrazně sníží.

Pasivní zahřívání těla pacienta přikrývkami nebo zvýšení teploty vzduchu v místnosti o 1 stupeň. V žádném případě by se nemělo provádět aktivní zahřívání pacienta pomocí různých horkých zábalů, nahřívacích podložek. To povede ke zhoršení periferní vazodilatace, dojde k vazodilataci. Krevní tlak může dále klesat prostřednictvím relativní hypovolémie.

Korekce kardiovaskulárního systému. Hypotyreózní kóma způsobuje vážnou ránu kardiovaskulárnímu systému. V první fázi je nutné léčit bradykardii a stabilizovat krevní tlak. K léčbě bradykardie se používají M-anticholinergika (například Atropin), lze použít Eufillin. Pokud nelze krevní tlak stabilizovat úpravou vaskulární hypovolémie, je nutná lékařská podpora. Užívá se adrenalin, mezaton, norepinefrin. Zde je třeba postupovat extrémně opatrně, protože citlivost receptorů se během léčby hormony štítné žlázy zvyšuje. Možná porucha srdečního rytmu, příznaky fibrilace síní nebo tachykardie.

Korekce parametrů elektrolytů (chlór, sodík, vápník, draslík) a také hladiny glukózy v krvi.

Užití (GCS) glukokortikosteroidů. Stresové dávky jsou nutné při vyčerpání funkcí kůry nadledvin u pacientů s tyreoiditidou, ke které došlo na pozadí dlouhodobého užívání hormonů, s poklesemhladiny indikátorů T3 a T4, s poruchami v hypotalamo-hypofyzárním systému. Hydrokortison se obvykle podává každých šest hodin při výpočtu denní dávky 200 až 400 mg. Po stabilizaci stavu pacienta se dávka po dvou až třech dnech sníží.

Akutní hemodialýza nebo léčba ledvin. Je indikován u pacientů s rozvinutou oligoanurií, se zvýšením kreatininu, urey, draslíku.

Léčba pacienta musí začít okamžitě. Čím dříve projde první fází, obnoví se potřebné životní funkce, tím dříve bude možné zahájit hormonální substituční léčbu. Šance na uzdravení se mnohonásobně zvyšují.

2 fáze

Ve 2. stádiu léčby má hypotyreózní kóma již jiný stav. Zde je vyžadována substituční terapie štítné žlázy.

Hlavními složkami jsou přípravky T4. "Levothyroxin" se obvykle předepisuje v dávce 1,8 mcg / kg denně. Po 6 hodinách začíná působení a po dni je dosaženo plného účinku. Zpočátku se během hodiny zobrazí 100 až 500 mcg léku. Poté se v průběhu dne podává zbývající denní dávka. Poté je udržovací dávka za den 75-100 mcg. Po stabilizaci pacienta je "Levothyroxin" předepsán ve formě tablet.

V těžkém stavu se léky T3 podávají v dávce 0,1 až 0,6 mcg/kg za den. Při denních 75-100 mcg se podává 12,5-25 mcg každých 6 hodin. Pokud má pacient kardiovaskulární patologie, denní dávkaaplikované minimum – 25–50 mcg.

3 fáze

Ve 3. stadiu, po stabilizaci stavu pacienta, nastupuje léčba základního onemocnění, které vedlo k rozvoji kómatu. Může to být nějaký druh infekčního nebo zánětlivého procesu štítné žlázy, trauma a další faktory.

Hypotyreózní kóma je pro pacienta život ohrožující stav. Lékařská doporučení musí být přísně dodržována a prováděna. Jinak může dojít k vážným komplikacím, které ohrožují život. Samoléčba je v tomto případě přísně zakázána. Pokud máte podezření na příznaky kómatu, okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc.

Tyrotoxické kóma

Hypotyreoidní kóma neboli krize štítné žlázy se může objevit na pozadí těžké tyreotoxikózy s neléčenou tyreotoxickou strumou. Častěji k tomu dochází na pozadí neuropsychického stresu, po chirurgickém odstranění štítné žlázy. Hlavní články patogeneze jsou:

Ostrý skok hormonů štítné žlázy v krvi.
Hypoxie.
Endotoxikóza.
Toxické poškození kardiovaskulárního a nervového systému, nadledvin, jater.
Zhoršený buněčný metabolismus a rovnováha vody a elektrolytů.

Tyreotoxická krize předchází rozvoji kómatu. Pacient má následující příznaky: duševní přebuzení, často doprovázené halucinacemi, bludy. Třes končetin, tachykardie (až 200 tepů za minutu). Tělesná teplotastoupne na 38-41 stupňů. Silné pocení. Průjem, zvracení. Možná žloutenka.

Pokud neexistuje adekvátní terapie, stav pacienta se prudce zhorší:

snížení krevního tlaku;
suchá pokožka;
fibrilace síní;
mydriáza;
cyanosis;
bulbární poruchy.

Reflexy jsou inhibovány, svalový tonus je snížen, nekontrolované močení, duševní poruchy, kóma jsou pozorovány. Diagnostickou hodnotu mají údaje v anamnéze, které naznačují přítomnost tyreotoxikózy: tachykardie, horečka, hubnutí, zvracení, neklid, silný průjem.

Krevní test odhalí: zvýšené hladiny hormonu štítné žlázy vázaného na bílkovinu jód, bilirubin (v důsledku poškození jaterními toxiny), 17-hydroxyketosteroidy, metabolickou acidózu.

V tomto stavu pacient potřebuje pohotovostní péči. Zahrnuje následující aktivity: