Odontogenní infekce (OI) jsou hlavním důvodem pro konzultace v zubní praxi. Postihují lidi všech věkových kategorií a většina dobře reaguje na současnou lékařskou a chirurgickou léčbu. Některé z nich se však mohou rozšířit do životně důležitých a hlubokých struktur, potlačit imunitní systém hostitele, zejména u diabetických, imunokompromitovaných pacientů, a dokonce být smrtelné. Flegmona dna ústní v MKN - 10 je uvedena pod kódem K12.2. Stojí za to dozvědět se o této nemoci více. Koneckonců s sebou nese mnohá nebezpečí a v některých případech může být smrtelná.
Angina Ludwig
Ludwigova angina pectoris je těžká forma difuzní celulitidy, která může mít akutní začátek a velmi rychle se šířit, oboustranně postihovat hlavu a krk a může být i život ohrožující. Je prezentován případ závažné zubní infekce s důrazem na důležitost udržení dýchacích cest s následnou chirurgickou dekompresí s adekvátním krytím.antibiotika.
Co je to za infekci?
Odontogenní infekce (OI) jsou poměrně časté a lze je obvykle vyřešit lokálními lékařsko-chirurgickými prostředky, i když v některých případech mohou být komplikované a vést ke smrti. Odontogenní flegmóny dna úst jsou obvykle sekundární k nekróze dřeně, periodontálnímu onemocnění, perikoronitidě, apikálním lézím nebo komplikacím některých stomatologických výkonů.
Kdy se infekce rozvine?
Šíření infekce závisí na rovnováze mezi stavem pacienta a mikrobiálními faktory. Mikrobiální virulence spolu s místními a systémovými stavy pacienta určuje rezistenci hostitele. Systémové změny, které podporují šíření infekce, lze pozorovat v situacích, jako je HIV/AIDS, dekompenzovaný diabetes mellitus, imunitní deprese, alkoholismus nebo oslabené stavy.
Smrtelné riziko
Ludwigova angina pectoris je infekce hlavy a krku charakterizovaná rychlou progresí, otoky a nekrózou měkkých tkání krku a dna úst a je spojena s vysokou mortalitou. Onemocnění zahrnuje progresivní tření měkkých tkání a současnou změnu sublingválních, submandibulárních a submentálních prostorů s elevací a následným posunutím jazyka, což může nakonec ucpat a zničit dýchací cesty. Před užíváním antibiotikmortalita u pacientů s Ludwigovou angínou byla více než 50 %. Se zavedením antibiotik a zlepšením zobrazování a chirurgické léčby poklesla úmrtnost na přibližně 8 %.
V posledních 10–15 letech však znovu došlo k obtížím při léčbě takových případů, pravděpodobně v důsledku rezistence na antibiotika způsobené nerozlišujícím používáním a postupným stárnutím populace spojené s chronickými onemocněními, jako je např. diabetes.
Závažnost infekce
Umístění infekčního procesu v anatomických prostorech klimatofaciální oblasti určuje riziko ohrožení dýchacích cest a ovlivnění životně důležitých struktur a orgánů. Existuje dlouho zjednodušená klasifikace závažnosti OI, která přiřazuje skóre 1 až 4 (střední, středně střední, těžký, extrémně těžký) anatomickým prostorům v závislosti na stupni poškození dýchacích cest a/nebo vitálních struktur, jako je např. mediastinum srdce nebo obsah lebeční dutiny.
Zvýšená závažnost infekce a komplikace prodlužují pobyt v nemocnici, komplikují chirurgickou léčbu a zvyšují poptávku po specializovaných jednotkách péče. V tomto ohledu může být pro stanovení včasné diagnózy a léčby důležitá identifikace rizikových faktorů spojených se zvýšenou závažností a komplikacemi flegmóny dna úst.
Popisujeme případ těžké odontogenní infekce a stanovíme korelacemezi onemocněním a systémovými rizikovými faktory, jako je diabetes mellitus a možná rezistence na empirickou léčbu antibiotiky.
Případ flegmony na dně úst
Mnoho pacientů s touto diagnózou se obrací kvůli náhlému, progresivnímu a bolestivému krvácení v levé submandibulární oblasti během posledních 48 hodin.
Historie hlenu ve spodní části úst naznačuje, že mnoho pacientů má diabetes 2. typu léčeného glibenklamidem (50 mg/den) a arteriální hypertenzi. Posledních 12 měsíců nebyly obě onemocnění pod dohledem lékařů.
Co se předepisuje pacientům?
Zpočátku by měl být pacient diagnostikován a léčen zubním lékařem pro symptomy perikoronitidy postihující zub 3.8, s předepsáním perorálních antibiotik ("Amoxicilin" 500 mg + kyselina klavulanová 125 mg 3krát denně) a perorálních non -steroidní protizánětlivé léky ("Ibuprofen" 400 mg 3krát denně). Po omezené odpovědi na počáteční léčbu flegmóny patra se pacienti rozhodnou konzultovat s oddělením maxilofaciální chirurgie.
Při konzultaci je pacientům často diagnostikována astenie, dehydratace, horečka (38,5 °C), dysfagie, těžký trismus a submandibulární adenopatie. Rozvíjí se také tachykardie a tachypnoe (23 ot./min.) spojené s inspiračním stridorem a SatO2 93 %. Pacienti mají těžkou obličejovou asymetrii s bolestivou indurací.
Další nemoci
Navzdory obtížím při intraorálním provedenívyšetření z důvodu trismu lze identifikovat bolestivou retromolární thumefakci ve vztahu ke třetímu moláru 3, 8 sahajícímu k ipsilaterálnímu dnu úst.
Panoramatická rentgenová studie ukázala zmíněný třetí molární poločas ve vzdálené poloze. Byla diagnostikována flegmóna na dně ústní (Ludwigova angina) sekundární k akutní purulentní perikorinitidě zubu. V tomto případě se provede řez flegmónou ve spodní části úst. Ale pouze v případě, že se stav pacienta rychle zhorší.
Zhoršení
Vzhledem k závažnosti symptomů jsou pacienti hospitalizováni a podepsáni informovaný souhlas s registrací a chirurgickou léčbou. Empirická intravenózní léčba antibiotiky (klindamycin 600 mg každých 8 hodin a Ceftriaxon 2 g každých 24 hodin). Pacient s hnilobnou nekrotickou flegmónou dna úst má po přijetí zpravidla ukazatele: leukocytóza (20 000 buněk/mm3), koncentrace C-reaktivního proteinu 300 mg/l, glykémie 325 mg/l a glykosylovaný hemoglobin (HbAlc) 17,6 %. V tomto případě je předepsána léčba inzulínem.
Zdraví pacienta
Během několika hodin se klinický stav zhorší v důsledku velkého otoku ústní dutiny a potíží s dýcháním. Vyšetření pomocí přímé laryngoskopie a nouzová tracheotomie provedená z důvodu nemožnosti intubace a ventilace může stabilizovat stav pacienta.
Po těchto opatřeních pacientumístěn pod ochrannou mechanickou ventilaci a převezen na jednotku intenzivní péče (JIP) pro pokračující lékařskou péči a stabilizaci. Je nutné provést CT sken hlavy a krku a také se ujistit, že u pacienta nedošlo k akutnímu selhání ledvin s koncentrací kreatininu v plazmě 5,7 mg / dl.
Po stabilizaci by měl být kauzální zub extrahován a srostlý, poté by měla následovat rozšířená cervikotomie. Kultury mohou být pozitivní na Acinetobacter baumannii (AB) a methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA), takže lékař může předepsat léčbu tigecyklinem (50 mg každých 12 hodin po dobu 14 dnů).
Po těchto opatřeních má pacient všechny šance na příznivý výsledek se snížením zánětlivých parametrů a obnovením funkce ledvin. Extubace se provádí po dvou týdnech, pokud je dobrá respirační a hemodynamická funkce, se skóre glasgowského kómatu 15.
Skóre zánětu se zlepšuje, když horečka ustupuje. Spontánní ventilace je rychle obnovena bez potřeby doplňkového kyslíku. 22. den hospitalizace by měl být pacient již v celkovém dobrém stavu, hemodynamicky stabilní, s operační ránou bez známek infekce a normalizovanými zánětlivými parametry. Zpravidla po propuštění je pacient naplánován na ambulantní vyšetření po 7, 14 a 30 dnech.
Nejčastější příčinou úmrtí u pacientů s OI je obstrukce dýchacích cest. Proto by měl lékař zhodnotit tento aspektběhem počátečního hodnocení pacienta. Je velmi důležité identifikovat určité známky a symptomy, když jsou narušeny anatomické prostory.
Zmenšit díru
Bukální otvor, který se během krátké doby se silnou bolestí zmenšil o 20 mm nebo více, se považuje za indikaci infekce v anatomických prostorech perimandibuly, dokud se neprokáže opak (2, 8, 10). Bez ohledu na triis by však ošetřující lékař měl vyhodnotit dysfagii a vizualizovat orofarynx pro možnou infekci.
V případě částečné obstrukce dýchacích cest budou v důsledku turbulentního průchodu vzduchu dýchacími cestami slyšet abnormální zvuky, jako je tvrdost a sípání. V těchto případech pacient obvykle nakloní hlavu dopředu nebo přesune krk na opačné rameno, aby narovnal dýchací cesty a zlepšil tak ventilaci.
Saturace kyslíkem pod 94 % u dříve zdravého pacienta je známkou nedostatečného okysličení tkání. V kombinaci s klinickými příznaky částečné nebo úplné obstrukce by měla být provedena operace a urgentní endotracheální intubace k zajištění dýchacích cest prostřednictvím tracheotomie nebo kryocytotomie.
Je důležité poznamenat, že ve studiích provedených na počáteční úrovni je počet leukocytů důležitým ukazatelem pro urgentní hospitalizacinemocný touto nemocí. Leukocytóza nad 12 000 buněk/mm3 způsobuje syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS), který je důležitým faktorem při určování hospitalizace kvůli OI (13).
Pokud jsou například pacientovy leukocyty navrženy tak, aby přijaly 20 000 buněk/mm3 s horečkou (38,5 °C), pak to zvýší metabolickou a kardiovaskulární potřebu nad rezervní kapacitu, kde je ztráta tekutin významná, zvýší se a způsobit těžkou dehydrataci.
